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實事資訊北京人社部擬建城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)保: 摘要：為了更好的落實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，解決居民看病難的問題，2013年北京人社部推出了新的大病醫(yī)療保險，更好的為居民看病減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與壓力。城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保有什么新政策？北京人社部門已經(jīng)提出，今年擬建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險。今年，包括“一老一小”和無業(yè)殘疾人在內(nèi)的參保人員將可享受相當(dāng)于“二次報銷”的“城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保”。居民醫(yī)保參保人員如患癌癥等10種大病，在現(xiàn)有報銷基礎(chǔ)上如個人負(fù)擔(dān)超過2萬元，還可以按照一定比例再次報銷。目前包括起付線、報銷比例等具體方案已提交政府相關(guān)部門協(xié)調(diào)，預(yù)去年，國家發(fā)改委、人保部、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，將在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合基礎(chǔ)上引入商業(yè)保險，對醫(yī)保報銷后個人負(fù)擔(dān)部分進(jìn)行二次報銷，報銷比例將不低于50%。意見要求各地因地制宜推出新政，報銷比例將按醫(yī)療費用高低分段計算，原則上醫(yī)療費用越高報銷比例越高。所謂“居民大病醫(yī)保”是指在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合現(xiàn)有報銷基礎(chǔ)上，對重大疾病給參保人帶來的過重醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)行“二次報銷”。參保對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。記者另從市政府多個部門獲悉，“城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保”的具體方案已經(jīng)制定完畢，正在協(xié)調(diào)和審批之中。與去年傳出的消息略有不同的是，大病醫(yī)保將從城鎮(zhèn)居民起步，逐步擴大到新農(nóng)合的參合人，今后或?qū)⒒菁搬t(yī)保覆蓋面最廣的在職和退休職工；而不是“一步到位”地全覆蓋。市人保局去年的工作計劃曾提到建立“重特大病的補充醫(yī)療辦法”，重點解決患惡性腫瘤、白血病、器官移植等若干重大疾病參保人員在基本醫(yī)保制度內(nèi)醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重的問題，緩解“因病致貧”、“因病返貧”的家庭負(fù)擔(dān)。最新的消息稱，本市擬“將患10種重大疾病個人負(fù)擔(dān)超2萬元的參保人員納入大病醫(yī)保范圍，減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)”。由于具體方案尚待通過審批，報銷比例還未最終確定。不過按照去年人保部等六部委聯(lián)合下發(fā)的意見，各地具體報銷政策可因地制宜，但實際支付比例應(yīng)不低于50%；并且按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，以“力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”。這一意見的發(fā)布，意味著我國城鄉(xiāng)醫(yī)保已從普惠制開始向特惠方面延伸。北京人社部門透露，北京預(yù)計將出臺的這一惠民措施，將進(jìn)一步減輕參保人員的相關(guān)負(fù)擔(dān)。按照初步設(shè)想的框架，預(yù)計北京將建立的城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險，其實際支付的報銷比例會不低于國家規(guī)定的50%，具體比例還需經(jīng)過進(jìn)一步詳細(xì)測算后再決定。城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)保如何辦理醫(yī)保局：參保居民可直接享受根據(jù)相關(guān)政策，居民只要參加了居民醫(yī)療保險，就能在年度內(nèi)捆綁享受基本居民醫(yī)療保險最高報銷3萬元，及居民大病補充醫(yī)療保險最高報銷9萬元的報銷費用。該工作人員還告訴記者，居民在所轄居委會辦理參保手續(xù)后，年度內(nèi)就可直接憑醫(yī)保證、醫(yī)?？ǖ蕉c醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行刷醫(yī)?？ň歪t(yī)。; #大病醫(yī)療保險 #城鎮(zhèn)醫(yī)療保險 #醫(yī)療保險 #社會保障
2024-09-03 14:28:57

實事資訊李克強：大病保險制度完善全民醫(yī)保體系: 摘要：2012年7月19日，原中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強主持召開國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議。他強調(diào)，要圍繞“十二五”深化醫(yī)改重點工作和人民群眾迫切需要，健全多層次的醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，破除以藥補醫(yī)，形成公立醫(yī)院運行新機制，把醫(yī)改不斷推向深入。會議聽取了國務(wù)院醫(yī)改辦公室負(fù)責(zé)人關(guān)于今年上半年醫(yī)改進(jìn)展情況和下半年工作安排的匯報，審議了關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見。會議認(rèn)為，上半年醫(yī)改各項重點工作扎實推進(jìn)，基本醫(yī)保人口覆蓋率穩(wěn)步提高，基本藥物制度實施范圍繼續(xù)擴大，縣級公立醫(yī)院綜合改革試點全面啟動，一些大城市也開展了公立醫(yī)院改革路徑的有益探索，醫(yī)改成果進(jìn)一步鞏固和深化。在認(rèn)真聽取有關(guān)部門負(fù)責(zé)人意見后，李克強說，醫(yī)改是一項關(guān)系全局、涉及人民群眾切身利益的重大改革。進(jìn)一步深化醫(yī)改，能夠改善民生、提高人民健康水平，還能帶動消費、促進(jìn)相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，有利于穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)增長、推動結(jié)構(gòu)調(diào)整和發(fā)展方式轉(zhuǎn)變。目前醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅階段，難點問題進(jìn)一步顯現(xiàn)。要堅持?；尽娀鶎?、建機制，努力在健全全民醫(yī)保體系、完善基本藥物制度和推進(jìn)公立醫(yī)院改革等重點方面取得新的突破，并統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)配套改革。李克強指出，大病保障是衡量一個國家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國全民基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重，因病致貧、因病返貧的問題和風(fēng)險還比較突出，往往一個人得大病，全家陷入困境。近幾年，不少地方在大病保險方面開展了積極探索，取得了成功經(jīng)驗。要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸基本醫(yī)保的功能，這有利于從制度上筑牢、織密社會安全網(wǎng)，切實解決大病患者的特殊困難，解除他們的后顧之憂，給病人及其家庭帶來希望、帶來溫暖。李克強強調(diào)，建立大病保障制度，要注重創(chuàng)新機制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結(jié)合起來，相互銜接、功能互補。一方面，要加大政府投入，逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額，用于支持群眾看大病；另一方面，要發(fā)揮市場機制的作用，鼓勵地方因地制宜，采取政府委托辦理、購買服務(wù)等辦法，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，這樣可以充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，提高運行效率和服務(wù)水平，放大基本醫(yī)保的效用，強化社會互助共濟(jì)的功能，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民消費水平及財政承受能力相適應(yīng)的機制。同時，要搞好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、慈善救助以及商業(yè)補充保險的銜接，探索形成多種形式的大病保障制度，不斷提升保障能力。李克強指出，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，也是醫(yī)改的重點和難點。破解公立醫(yī)院改革難題，解決群眾看病難、看病貴問題，必須抓住破除“以藥補醫(yī)”這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)行利益格局調(diào)整，采取綜合配套措施，使醫(yī)院在取消藥品加成后能夠更加有效順暢地運行，把工作重點切實轉(zhuǎn)移到改善醫(yī)療診治、提高服務(wù)質(zhì)量上來。李克強說，要在堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)的基礎(chǔ)上，積極探索公立醫(yī)院改革的有效路徑。要總結(jié)推廣一些地方的經(jīng)驗，取消藥品加成，建立醫(yī)事服務(wù)費并納入醫(yī)保支付范圍，這樣既可以減輕患者負(fù)擔(dān)，又可以合理提高醫(yī)務(wù)人員報酬、調(diào)動醫(yī)生看病的積極性，鼓勵他們優(yōu)質(zhì)服務(wù)、合理用藥，通過避免開大處方，還可以降低醫(yī)保支付壓力，推動形成人民群眾得實惠、醫(yī)護(hù)人員添動力、醫(yī)療保障可持續(xù)、醫(yī)院發(fā)展有后勁的良性循環(huán)。; #大病醫(yī)療 #醫(yī)療保險 #大病險
2024-09-03 14:28:57

實事資訊 2013年南昌市大病醫(yī)療保險政策調(diào)整: 摘要：近日，記者從江西省人力資源和社會保障廳獲悉，江西率先實現(xiàn)了全省大病醫(yī)療保險政策的統(tǒng)一，結(jié)合基本醫(yī)保，居民大病醫(yī)保最高支付限額不低于12萬元，一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別提高到90%、85%、80%，高于國家對大病保險實際支付比例不低于50%的標(biāo)準(zhǔn)。作為江西的省會城市，南昌市大病醫(yī)療保險政策從今年起做出調(diào)整。日前，南昌市政府下發(fā)《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的通知》（以下簡稱“《通知》”），從明年1月1日起，南昌市大病醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工年度最高支付限額由6萬元調(diào)整為10萬元、南昌大病醫(yī)療保險年度最高支付限額由20萬元調(diào)整為32萬元；而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額維持6萬元不變、大病醫(yī)療保險年度最高支付限額由8萬元調(diào)整為17.5萬元。南昌市大病醫(yī)療保險基本醫(yī)保年度支付限額城鎮(zhèn)職工：年度最高支付限額升至10萬記者了解到，南昌對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額進(jìn)行了調(diào)整。按照《通知》的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由6萬元調(diào)整為10萬元。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并同時參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險的，7萬元以內(nèi)部分由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定比例支付，7萬元至10萬元部分按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定比例支付，費用由承辦城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險的保險公司承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民：年度最高支付限額維持6萬據(jù)了解，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額仍維持為6萬元。其中：參保居民（含參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校大學(xué)生）發(fā)生的政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付費用3.5萬元以內(nèi)部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定比例支付，3.5萬元至6萬元部分按照90%的支付比例由承辦城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險的保險公司承擔(dān)。南昌市大病醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)職工：繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元。除了對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額進(jìn)行調(diào)整外，《通知》同時調(diào)整和進(jìn)一步明確了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險大病醫(yī)療保險有關(guān)政策。按照規(guī)定，2013年1月1日起，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險時應(yīng)當(dāng)同時參加大病醫(yī)療保險?！锻ㄖ访鞔_規(guī)定，城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元，由用人單位和職工在繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費時一并繳納，也可從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中劃出。而此前已一次性繳納參加大病醫(yī)療保險費的已關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員（含協(xié)保人員）等維持原繳費水平不變。已關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)退休人員一次性繳納10年大病醫(yī)療保險費逐年劃完后，應(yīng)按當(dāng)期繳費標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳納大病醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)居民：繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元。記者了解到，城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)由成年人每人每年20元，未成年人每人每年15元統(tǒng)一調(diào)整為每人每年20元，成年居民繳費每人每年20元由門診家庭補助賬戶中劃出，未成年居民繳費每人每年20元由門診家庭補助賬戶中劃出15元，由統(tǒng)籌基金中劃出5元，在校大學(xué)生繳費每人每年20元由統(tǒng)籌基金中劃出。同時，《通知》還補充指出，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)大病醫(yī)療保險賠付盈虧運行情況變化可做適時調(diào)整。
南昌市大病醫(yī)療保險年度支付限額
城鎮(zhèn)職工：最高支付限額升至32萬。大病醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)如何？據(jù)介紹，南昌參保職工發(fā)生的超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍（含門診特殊慢性?。┑尼t(yī)療費用，由大病醫(yī)療保險基金按照90%的比例支付，將城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險年度最高支付限額由20萬元調(diào)整為32萬元。城鎮(zhèn)居民：最高支付限額上調(diào)至17.5萬。而參保居民發(fā)生的超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍（含門診特殊慢性?。┑尼t(yī)療費用由大病醫(yī)療保險基金按照90%的比例支付，將城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險年度最高支付限額由8萬元調(diào)整為17.5萬元。
南昌市大病醫(yī)療保險支付范圍
超出三大目錄范圍醫(yī)療費用不予支付。記者了解到，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》，超出三大目錄范圍和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用，大病醫(yī)療保險基金不予支付。; #大病醫(yī)療保險 #醫(yī)療保險 #醫(yī)保
2024-09-03 14:28:57

實事資訊上海大病醫(yī)療保險降低患者自付費用: 摘要：上海市人大常委會1月4日召開第八十九次主任會議，為了降低醫(yī)保病人自負(fù)費用比例，上海城鄉(xiāng)居民大病保險機制將力爭年內(nèi)試點運行。同時，在三級醫(yī)院要求醫(yī)院使用自費藥品和耗材必須征得患者書面同意、嚴(yán)禁讓病人到院外購買藥品或醫(yī)療器械，本市將探索實行急診分級制，把急診患者分為危急、緊急、普通和非急診等四類，以保證重危病人的搶救；在國家政策的框架內(nèi)，本市還將適度放開對社區(qū)配備藥品的限制，最大限度減少社區(qū)配不到藥的情況。目前上海市已初步制定了開展老年護(hù)理保障計劃試點工作的意見。明確對本市城鄉(xiāng)老年人達(dá)到一定年齡以上，居住在家或養(yǎng)老機構(gòu)，經(jīng)評估因疾病或生理功能衰退而達(dá)到輕度、中度、重度護(hù)理需求等級或患有慢性疾病的獨居老人，給予老年護(hù)理費用專項補貼。今年第一季度，老年護(hù)理保障計劃將在6個街鎮(zhèn)開展試點。
上海大病醫(yī)保暫不引入商業(yè)保險
根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，各地要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例，作為大病保險資金，向商業(yè)保險機構(gòu)購買保險。上海的大病醫(yī)保方案會如何確定？上海市副市長沈曉明說到，我們醫(yī)保的大病托底機制已經(jīng)建立很多年了，比如封頂線后醫(yī)保仍然按照一定比例支付，醫(yī)保還有綜合減負(fù)；比如總工會的互助基金、民政部門的幫困基金等。大多數(shù)省市沒有這種托底機制，所以需要商業(yè)保險來參與來托底。上?，F(xiàn)有的機制顯然對老百姓更有利，所以我們目前暫時不考慮大病醫(yī)保中引進(jìn)商業(yè)保險。但是我們的商業(yè)保險也要發(fā)展。我們希望今后有更多的人除了參加政府的醫(yī)保外，再出錢去買商業(yè)醫(yī)保，使得保障水平能夠進(jìn)一步提高。此外，我們還將探討醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)保險的可能性?，F(xiàn)在上海大病醫(yī)保已經(jīng)有幾條保障線，但是所有的保障線都是有范圍的，自費部分如果高了以后，病人的負(fù)擔(dān)是很重的，而所有的保障線都保不了這一塊。所以今年我們著力做的，是控制自費藥品和自費耗材。如何控制自負(fù)費用？第一步，要把這個賬管起來。以前這部分在醫(yī)院的賬里是體現(xiàn)不出來的?，F(xiàn)在我們要讓所有自費的藥、自費的耗材，都要在醫(yī)院的賬里面體現(xiàn)出來。第二步，通過考核來降低這部分費用，以前我們考核“藥占比”，現(xiàn)在還要考核病人自費的比例。第三是，監(jiān)督。并不是說醫(yī)保范圍外的東西一律不能用，但是我們要監(jiān)督它是不是用的合理。病人自負(fù)段的費用，要控制在什么范圍內(nèi)？醫(yī)?；鹱詈侠淼谋Ｕ纤剑褪强沙掷m(xù)發(fā)展。按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的說法，老百姓自負(fù)部分的比例不能低于22%，否則就會有很大的動力濫用醫(yī)?；?。我們一直在監(jiān)控上海的OOP（居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出），目前上海的OOP是全國最低的，大概是在22%。我們已經(jīng)沒有太多的下降空間。所以今后我們保障的重點不是每一個人，而是大病、重病。另一個重點是醫(yī)保以外的藥品和耗材的使用?，F(xiàn)在醫(yī)保目錄外藥品和耗材的使用太多、太濫，老百姓感覺負(fù)擔(dān)比較重。今后我們要在這一塊使老百姓的負(fù)擔(dān)真正能夠降低，但是OOP的百分比不繼續(xù)下降。; #社會保險 #上海醫(yī)保 #大病醫(yī)療保險
2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊海門：職工大病醫(yī)療保險報銷上不封頂

摘要：大病醫(yī)療保險是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項醫(yī)療保險基金，用于支付參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，年度內(nèi)累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上（4萬元）的醫(yī)療費用（不含應(yīng)自付費用）。凡參加基本醫(yī)療保險的參保人員，每年每人向市、區(qū)社會保險局繳納48元大病醫(yī)療保險費，在發(fā)生超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由社會保險部門按：0-4萬元以下報銷85%，4萬元-8萬元以下報銷90%，8萬元以上報銷95%。每一醫(yī)療年度內(nèi)，最高支付限額為人民幣15萬元。大病統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)及報銷范圍：職工患病、非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費用或30日內(nèi)累計超過2000元以上的部分（不苞括自費部分、個人負(fù)擔(dān)部分）屬于大病統(tǒng)籌基金支付范圍，采取分檔計算，累加支付的辦法。

1.2000元以上5000元以下的部分支付90%；
2.5000元以上1萬元以下的部分支付85%；
3.1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；
4.3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；
5.5萬元以上的部分支付90%。

海門：職工大病醫(yī)療保險報銷上不封頂“年內(nèi)自付費用超過1萬元的部分就可報銷”、“報銷比例最高90%，總額不封頂”、“通過醫(yī)保卡直接劃卡結(jié)算，即醫(yī)即報”……8月起，海門市實施新的職工大病保險制度。據(jù)介紹，海門市新實施的職工大病保險制度，實施對象為參加本市職工基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險的人員。職工大病保險基金從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中按每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)籌集。參保人員在享受基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助待遇后，一個自然年度內(nèi)，個人負(fù)擔(dān)的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過1萬元的部分，大病保險基金按以下比例予以支付：5萬元及以下的，支付50%；5萬元以上至10萬元的，支付60%；10萬元以上至20萬元的，支付80%；20萬元以上的，支付90%。同時，參保人員在本市各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險制度支付規(guī)定的醫(yī)療費用，通過醫(yī)療保險卡直接劃卡結(jié)算。參保人員經(jīng)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先行墊付后，憑病歷資料、醫(yī)療費用明細(xì)和有效票據(jù)到經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)報。

#大病醫(yī)療 #大病保險 #醫(yī)療保險

2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊保險公司助大病醫(yī)保 “療效”待查: 摘要：《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）的發(fā)布，“病來如山倒”的現(xiàn)象將有望改觀。根據(jù)《意見》，我國將在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，對大病給予“二次報銷”。這無疑是一個巨大的喜訊，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加個人繳費負(fù)擔(dān)。然而，對于習(xí)慣了由政府操辦的醫(yī)保的人們而言，城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式，商業(yè)保險機構(gòu)將以保險合同形式承辦大病保險。人們不禁要問當(dāng)新的市場機制被引入，商業(yè)保險機構(gòu)值得信賴嗎？
　　新政彌補醫(yī)保體系短板
2012年8月30日，《意見》正式公布，這份關(guān)系人們切身利益的文件來自于6個部門，分別是國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會，從中足見這項新政的分量之重和涉及面之廣。《意見》顯示，為了避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，大病保險將針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負(fù)擔(dān)的符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用予以保障，本著醫(yī)療費用越高支付比例越高的原則，按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，實際報銷比例不低于50%。大病保險保障制度的推出恰恰彌補了我國醫(yī)保體系建設(shè)過程中一直存留的短板。數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，截至2011年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三項醫(yī)保”的城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)超過13億人，參加率達(dá)到了95%左右。這個世界上最大的基本醫(yī)療保障安全網(wǎng)，為“病有所醫(yī)”提供了制度保障。然而，在醫(yī)保覆蓋率提高的同時，也有一些深層問題逐漸浮出水面，大病就是其中之一。在原有的醫(yī)保體系中，不幸遭遇大病的患者亟須雪中送炭式的新保障作為最后的依靠。《意見》的出臺帶來了希望，它也對大病進(jìn)行了界定：如果某種疾病的治療費用超過了城鎮(zhèn)居民一年的平均可支配收入，或者農(nóng)村居民一年的人均純收入，便可認(rèn)定該疾病屬于大病范疇。根據(jù)此前我國在部分統(tǒng)籌地區(qū)開展的大病保障試點，終末期腎?。蚨景Y）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核等被列入大病范疇。
　　商業(yè)保險悄然加入醫(yī)保
將商業(yè)保險機構(gòu)引入醫(yī)保體系是此次《意見》的最大亮點。《意見》規(guī)定，政府在制定報銷范圍、最低補償比例等基礎(chǔ)上，通過招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。這種方式改變了過去由政府管辦的方式，行政機制和市場機制形成對接。引進(jìn)商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍是突破，地方的成功經(jīng)驗正是其基礎(chǔ)。其中，“湛江模式”和“太倉模式”最為引人注目。“湛江模式”是指廣東湛江在社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險中建立合作伙伴關(guān)系。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕分析說，湛江市社會保險基金管理局相當(dāng)于原保險方，而保險公司相當(dāng)于再保險方，而前者支付給后者的保費相當(dāng)于再保險業(yè)務(wù)中的“分保費”，而后者依照雙方簽訂的契約負(fù)責(zé)承擔(dān)契約規(guī)定的賠付義務(wù)。“太倉模式”是指江蘇太倉引入商業(yè)保險機制，在醫(yī)療保障“普惠”的基礎(chǔ)上，探索引入商業(yè)保險運作機制，開展覆蓋全民的大病再保險，對醫(yī)療費用高、可能因病致貧的參保對象實行“特惠”。如果參保個人住院費單次或年度累計超過1萬元，保險公司將對1萬元以上的部分提供配套服務(wù)與管理，按照53%~82%的比例分段遞增補助，上不封頂。清科研究中心的田思雨在接受中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者采訪時表示，“湛江模式”和“太倉模式”均于一定程度上為大病醫(yī)保政策在全國范圍內(nèi)的推行提供了頗具價值的借鑒作用，并且各有其優(yōu)勢：“湛江模式”是以基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險在管理平臺上的共享來減少有關(guān)部門的管理人員及運營成本，提升了行政效率和服務(wù)水平的同時，在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置方面也起到了優(yōu)化作用；“太倉模式”是將基本醫(yī)保制度進(jìn)行了延伸和放大的同時，大病補充醫(yī)保還通過公平化待遇和差異化繳費實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民間的互助共濟(jì)。田思雨分析說，“太倉模式”采取“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、便捷服務(wù)”的方式，積極利用商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域的人力、管理信息系統(tǒng)、權(quán)威醫(yī)療審核專家隊伍等多項專業(yè)化的相關(guān)資源。田思雨認(rèn)為，在醫(yī)保覆蓋率已被大幅提高的前提之下，“太倉模式”對我國目前整體的醫(yī)療保障體系或?qū)⒕哂懈叩慕梃b價值。
　　保險機構(gòu)“保本微利”不可怕
國家發(fā)展改革委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，具有諸多優(yōu)勢：能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約；可以借助商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)；利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。據(jù)中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者了解，第三方商業(yè)保險機構(gòu)參與市場化運作，是國外一種較為成功的醫(yī)?；鸸芾矸绞?。美國讓保險機構(gòu)競爭政府醫(yī)療保障合同；英國由政府向保險機構(gòu)外包服務(wù)；德國的社會醫(yī)療保險基金引入相互競爭機制。對于商業(yè)保險機構(gòu)而言，為何要參與到醫(yī)保之中呢？根據(jù)《意見》，“收支平衡、保本微利”是最重要的原則，“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。”在上個月保監(jiān)會召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作會上，保監(jiān)會主席項俊波再次強調(diào)“收支平衡、保本微利”，指出開展大病保險盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。項俊波表示，大病保險要引入市場機制，通過競爭降低承辦費用和管理成本。保險公司開展大病保險要遵循科學(xué)定價、審慎定價原則，合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。讓參保民眾獲得更大益處，但也不能不調(diào)動商業(yè)保險機構(gòu)的積極性，這個平衡點考驗著大病保險政策，大病保險的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性和承保機構(gòu)的市場競爭也存在進(jìn)一步協(xié)調(diào)的問題。劃定“保本微利”的細(xì)則也是擺在政府部門面前的一道考題。中國人保健康是“湛江模式”中保險機構(gòu)一方，總裁李玉泉表示，從持續(xù)健康發(fā)展的角度出發(fā)，要明確維護(hù)商業(yè)保險機構(gòu)在經(jīng)辦和管理各類政府委托業(yè)務(wù)方面必要的、合理的利益，應(yīng)該通過制度性的設(shè)計，經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)盈虧責(zé)任，提高商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦的積極性，并最終保護(hù)被保險人的利益。北大風(fēng)險管理與保險學(xué)系主任鄭偉表示，商業(yè)保險機構(gòu)追求利潤無可非議，不應(yīng)該一概排斥，需要做的只是將制度、產(chǎn)品、監(jiān)管安排得當(dāng)。“引入商業(yè)保險機構(gòu)，引入社會利益相關(guān)方對公立醫(yī)院的管理和成本控制，即使會被賺走所謂的利潤，但這難道會比醫(yī)保資金的巨額流失更加難以接受嗎？”有學(xué)者反問。
　　保險機構(gòu)“倒逼”醫(yī)院不是壞事
商業(yè)保險機構(gòu)將首次獲得參與醫(yī)保的權(quán)力，即使是“保本微利”，也必將加入到對醫(yī)院經(jīng)營管理的監(jiān)督中。《意見》也明確提出：“與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。”普遍認(rèn)為，要較之政府相關(guān)部門，保險公司的核保部門對醫(yī)保資金的管理更為細(xì)致。保險公司具有風(fēng)險控制流程的專業(yè)性和對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的能力，在大病保險中將加大對醫(yī)院的制約，醫(yī)院也將提高營運管理效率，提高整體治療效果，這也被認(rèn)為是一件好事。但是，商業(yè)保險機構(gòu)的更多介入對醫(yī)院來說也是個新課題。醫(yī)院首先要對患者負(fù)責(zé)，提供合理、有效、高質(zhì)量的診療服務(wù)，同時不同的醫(yī)生也有各自的方法和習(xí)慣，所以不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生不一定都會開出同樣的“藥方”。而且，如果只是為了控制診療的費用，那么病情復(fù)雜、體質(zhì)特殊的患者將會產(chǎn)生醫(yī)院“偷工減料”的擔(dān)心，畢竟大病要比常見病麻煩得多。中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者了解到，各地在引入商業(yè)保險機構(gòu)的時候也留心了這一點。湛江市與商業(yè)保險機構(gòu)所簽訂的契約，并不是純粹的商業(yè)性再保險合同，其中的支付范圍和責(zé)任均由社會醫(yī)療保險制度確立。田思雨告訴中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者，以保障為主的基本醫(yī)保與以營利為主的商業(yè)醫(yī)保在本質(zhì)上確實存在著不容忽視的差別。第一，大病醫(yī)保需要在考慮到不同地區(qū)、各層面需求的基礎(chǔ)上，制定出合理的參保病種及相關(guān)價格。雖然此政策的執(zhí)行并非首次試水，但在全國范圍內(nèi)的實行也需時間和方法來進(jìn)行調(diào)試。由于醫(yī)?；鹗罩н\行狀況的差異，各地在大病醫(yī)保保險涉及病種、繳費金額、報銷額度等方面也會不盡相同。屆時，醫(yī)療保險公司可優(yōu)先將一些較為成熟、發(fā)病率較高的成熟病種納入大病醫(yī)保，在遵循政策的前提下，因地制宜地對潛在市場進(jìn)行挖掘探索。第二，以做足準(zhǔn)備為目的，相關(guān)商業(yè)醫(yī)療保險公司需對自身各方面資質(zhì)進(jìn)行切實提高。龐大的人群基數(shù)對商業(yè)醫(yī)療保險公司的人力、財力以及管理效率方面都提出了很高的要求。第三，在全力推動大病醫(yī)保的同時，與其休戚相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)保的發(fā)展也需進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督管理。顯然，政府、個人、商業(yè)保險機構(gòu)如何更好地形成“風(fēng)險共擔(dān)”的關(guān)系，對于大家而言都是一場硬仗。; #大病醫(yī)療 #重疾險 #保險理賠
2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊大病醫(yī)療保險新政本月底出臺報銷比例過五成: 摘要：權(quán)威人士透露，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》（下稱“《意見》”）已于日前多部委會簽完畢，如無意外將于本月底前由國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，大病保險實際補償比例將不低于50%。8月24日，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛悄然抵達(dá)江蘇省太倉市，調(diào)研當(dāng)?shù)卮蟛⊙a充醫(yī)保模式的具體情況。據(jù)權(quán)威人士透露，這一安排，與本月底即將出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》密切關(guān)聯(lián)。據(jù)了解，將由國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《意見》首次明確規(guī)定，“開展城鄉(xiāng)居民大病保險，可以利用基本醫(yī)療保險基金購買大病保險，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用，給予更大范圍和更高比例的報銷。”因此，它被視為今后進(jìn)一步減輕大病患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)改重要新政。更值得關(guān)注的是，“大病再保險”的頂層設(shè)計來源于江蘇的“太倉模式”。國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡報第400期（2012年6月11日），曾對太倉大病保險的做法予以介紹和肯定；江蘇省委常委、蘇州市委書記蔣宏坤也在介紹太倉模式的蘇州督查專報上批示：“醫(yī)保太倉模式很好，請辦公室轉(zhuǎn)各地供參考借鑒”。太倉人社局人士表示，盡管存在籌資水平和保障水平的差異，大病醫(yī)保的太倉模式作為一種創(chuàng)新機制，是完全可以復(fù)制的。當(dāng)然，先進(jìn)的政府理念、精心的科學(xué)設(shè)計和專業(yè)的醫(yī)保經(jīng)辦缺一不可。根據(jù)《意見》，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，大病保險補償實際支付比例將不低于50%，并將按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，即醫(yī)療費用越高，支付比例越高。太倉市人保局根據(jù)改革之前當(dāng)?shù)貍€人自付總費用的歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)療費用的自然增長，把綜合報銷比例定在56.3%。對于大病保險的資金來源，《意見》中首次明確規(guī)定可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。在招標(biāo)過程中，有一家保險公司擬賠本提高理賠比例，以求先占領(lǐng)市場，卻未能中標(biāo)。“我們看重的是可持續(xù)發(fā)展”，太倉市醫(yī)保結(jié)算中心主任錢瑛琦說。前述保監(jiān)會壽險部人士表示，“具體的劃分方法和支付比例，則視各地的財政、人均可支配收入水平等情況而定。”南京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師顧海說，在社會保障體系建設(shè)中，發(fā)揮商業(yè)保險的作用，有利于降低社會管理成本，提高社會保障水平。運用現(xiàn)代金融保險工具，發(fā)揮“經(jīng)濟(jì)杠桿”效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。; #大病醫(yī)療 #醫(yī)療保險 #商業(yè)保險
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