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約有49項符合搜索大病醫(yī)保的查詢結(jié)果，以下是第21-30項。

健康保險知識兒童白血病列入大病保險范圍: 摘要：城鄉(xiāng)大病醫(yī)保的報銷范圍如何?大病醫(yī)保可以保哪些病?最近民眾最關(guān)注的新聞就是《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)的公布以及落實情況。而其中的大病醫(yī)保保障病種是民眾提問最多的問題之一。衛(wèi)生部副部長劉謙在國新辦舉辦的衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展情況新聞發(fā)布會上表示，要貫徹落實六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），做好大病保險與新農(nóng)合大病保障工作的銜接，優(yōu)先將這20種重大疾病納入大病保險范圍。今后兒童白血病、尿毒癥、肺癌等20種病種將在獲得新農(nóng)合大病保障的補(bǔ)償之后，還有望被納入城鄉(xiāng)居民大病保險，享受到大病醫(yī)療保險報銷。該意見明確規(guī)定大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接，各地可以依據(jù)具體情況，確定是按照費用還是按疾病種類劃分確定大病保險的具體納入范圍。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險教授庹國柱表示，如果兒童白血病、肺癌等20種疾病納入大病保險報銷范圍，則意味著此后這20種病種將在獲得新農(nóng)合大病保障補(bǔ)償后，還將進(jìn)一步享受到大病醫(yī)療保險報銷。衛(wèi)生部此次強(qiáng)調(diào)將20種病種納入到大病保險，可能只是一個起步。大病保險范圍劃定依據(jù)應(yīng)該是按照醫(yī)療費用來定，而不應(yīng)該是限定在某幾個病種。重大疾病險，是指由保險公司經(jīng)辦的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等為保險對象，當(dāng)被保人患有上述疾病時，由保險公司對所花醫(yī)療費用給予適當(dāng)補(bǔ)償?shù)纳虡I(yè)保險行為。根據(jù)保費是否返還來劃分，可分為消費型重大疾病保險和返還型重大疾病保險。小病小痛還容易醫(yī)治，但萬一患了什么大病，許多人縱使債臺高筑，也無力負(fù)擔(dān)高昂的醫(yī)療費用。誰也不敢保證自己這一輩子從不生病。大病保險就是幫助人們解決災(zāi)難的福星。; #醫(yī)療保險 #大病醫(yī)保
2024-09-03 16:23:22

摘要：以前很多疾病醫(yī)保是不可以報銷的，現(xiàn)在患了乙肝、丙肝后，到門診進(jìn)行抗病毒治療，醫(yī)保實現(xiàn)報銷了。10月1日起，武漢規(guī)定，16種重癥（慢性）疾病，在門診看病時，都可找醫(yī)保報銷醫(yī)藥費。昨天，市人社局召開新聞通氣會，宣布了這一消息。市人社局醫(yī)療保險處處長李文韜介紹，這16種疾病均為一些常見病、多發(fā)病，如血友病、兒童孤獨癥和腦性癱瘓等。加上之前已有的10種，武漢納入城鎮(zhèn)醫(yī)保的門診重癥（慢性）疾病總數(shù)達(dá)到26種，數(shù)量位列全國副省級城市第五名。

　　新納16個病種入“醫(yī)保”

此次新納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診重癥（慢性）疾病范圍共有16種疾病，分別為：肝移植術(shù)后抗排異、慢性腎衰竭（尿毒癥前期）、乙型肝炎的抗病毒治療、丙型肝炎的抗病毒治療、慢性阻塞性肺疾病級及以上、慢性肺源性心臟?。ㄟ_(dá)到肺、心功能失代償期的）、甲狀腺功能亢進(jìn)（發(fā)生了甲狀腺毒癥性心臟病的）、血友病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（X線檢查關(guān)節(jié)病變期及以上的）、系統(tǒng)性硬化?。ㄟ_(dá)到皮膚病變硬化期或萎縮期的）、強(qiáng)直性脊柱炎（出現(xiàn)“放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎”的）、血管介入治療術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、兒童孤獨癥、腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯（伴有精神障礙的）。新增門診重癥（慢性）疾病名稱均源自人民衛(wèi)生出版社的最新版《全國高等學(xué)校五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第七輪規(guī)劃教材》，疾病判斷標(biāo)準(zhǔn)遵循該教材規(guī)定。

　　10種重癥報銷比例普提40%

此前，按武漢市政策，醫(yī)保門診報銷的重癥疾病只有10種：高血壓三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一的）、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的）、重癥精神?。òň穹至寻Y、情感性精神病、腦器質(zhì)性精神?。?、惡性腫瘤（含白血?。┓呕煛⒙阅I功能衰竭需做腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排異、慢性重癥肝炎肝硬變、帕金森綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血等疾病。這10種城鎮(zhèn)醫(yī)保部分門診重癥（慢性）疾病的支付限額，平均增幅約40%。增幅最大的是重癥精神病，報銷比例翻番，以前職工醫(yī)保重癥精神病年度最高報銷2500元，居民醫(yī)保最高報銷2000元，提高后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保治療重癥精神病年度最高分別可報銷5000元和4000元。大學(xué)生居民醫(yī)保門診重癥（慢性）疾病種類和統(tǒng)籌基金年度支付限額執(zhí)行有關(guān)居民醫(yī)保的政策規(guī)定，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

　　患多種病可提高報銷額度

同時患有兩種及以上門診重癥（慢性）疾病的，支付限額由兩部分合并構(gòu)成，由患者從所患疾病中自行選擇一個疾病的支付限額，其他每增加一個疾病，支付限額增加2000元，直至年度最高支付限額。比如，如果一位居民患上了糖尿病，同時又患上高血壓。這位居民在看病報銷時可以選擇糖尿病最高按年度7000元的支付限額報銷，同時高血壓門診治療費用可報銷2000元。另悉，惡性腫瘤（含白血?。┓呕煛⒙阅I功能衰竭需做腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排異、肝移植術(shù)后抗排異四個病種職工醫(yī)保年度最高可報銷54萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算），居民醫(yī)保最高可報銷13萬元。具體病種和支付比例，市民可登錄武漢市人力資源和社會保障局官方網(wǎng)站查詢，也可撥打12333專線電話咨詢，還可到轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢。

　　新增16種病種報銷情況

序號		職工醫(yī)保			居民醫(yī)保
	新增16種病種	統(tǒng)籌基金支付比例		統(tǒng)籌基金年度　　支付限額	統(tǒng)籌基金　　支付比例	統(tǒng)籌基金年度　　支付限額
	新增16種病種	在職職工	退休人員	統(tǒng)籌基金年度　　支付限額	統(tǒng)籌基金　　支付比例	統(tǒng)籌基金年度　　支付限額
1	肝移植術(shù)后抗排異	87%	90%	54萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）	50%	13萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）
2	慢性腎衰竭（尿毒癥前期）	60%	65%	7000元	50%	5600元
3	乙型肝炎的抗病毒治療	60%	65%	25000元	50%	20000元
4	丙型肝炎的抗病毒治療	60%	65%	25000元	50%	20000元
5	慢性阻塞性肺疾病Ⅲ級及以上	60%	65%	7000元	50%	5600元
6	慢性肺源性心臟病（達(dá)到肺、心功能失代償期的）	60%	65%	7000元	50%	5600元
7	甲狀腺功能亢進(jìn)（發(fā)生了甲狀腺毒癥性心臟病的）	60%	65%	7000元	50%	5600元
8	血友病	60%	65%	20000元	50%	16000元
9	類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（X線檢查關(guān)節(jié)病變Ⅲ期及以上的）	60%	65%	5000元	50%	4000元
10	系統(tǒng)性硬化病（達(dá)到皮膚病變硬化期或萎縮期的）	60%	65%	5000元	50%	4000元
11	強(qiáng)直性脊柱炎（出現(xiàn)“放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎”的）	60%	65%	5000元	50%	4000元
12	血管介入治療術(shù)后	60%	65%	7000元	50%	5600元
13	心臟瓣膜置換術(shù)后	60%	65%	7000元	50%	5600元
14	兒童孤獨癥	/	/	/	50%	4000元
15	腦性癱瘓	/	/	/	50%	4000元
16	精神發(fā)育遲滯（伴有精神障礙的）	/	/	/	50%	4000元

　　參保人可自選定點醫(yī)院

參保人向所在單位提出申請（靈活就業(yè)人員向所在轄區(qū)社保處申報），提交二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)近一年病情診斷證明、病歷資料、相關(guān)檢驗報告單和出院小結(jié)等原始資料（易地安置參保人員提交當(dāng)?shù)囟壖耙陨厢t(yī)院出具的病情證明材料），由所在單位統(tǒng)一登記，并將相關(guān)資料報轄區(qū)社保處辦理。轄區(qū)社保處初審合格的，下發(fā)《武漢市醫(yī)療保險門診治療部分重癥（慢性）疾病審批登記表》（簡稱《審批登記表》），參保人按規(guī)定填寫。初審合格的參保人員持《審批登記表》，到轄區(qū)社保處指定的醫(yī)院鑒定病情。鑒定后，將《審批登記表》報社保處。社保處復(fù)審合格后，根據(jù)本人意愿，按照方便就近的原則，為其指定一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診重癥（慢性）疾病治療，并向參保人發(fā)放重癥病歷。參保人持《審批登記表》到選定的定點醫(yī)院醫(yī)保辦登記建檔，建檔后即可持社保卡和重癥病歷在該院治療門診重癥（慢性）疾病。門診重癥（慢性）疾病定點醫(yī)院原則上一年只能在年審時變更一次，參保人將《審批登記表》自原定點醫(yī)院取出，攜社?？?、《審批登記表》和重癥病歷到轄區(qū)社保處辦理變更手續(xù)，變更后到新定點醫(yī)院醫(yī)保辦登記建檔即可就醫(yī)。

　　醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年將多支4億

武漢市人社局醫(yī)保處處長李文韜介紹，目前，武漢市現(xiàn)享受城鎮(zhèn)醫(yī)保門診重癥（慢性）疾病待遇的職工和居民有11.3萬多人，醫(yī)保統(tǒng)籌基金為此支付6個億。新增加16個病種后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年將多支出4億元。血友病、孤獨癥，代表委員們呼吁多年的慢性病終于納入醫(yī)保報銷范圍。李文韜解釋，醫(yī)保報銷病種和支付比例主要根據(jù)武漢市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，以及醫(yī)?；鹨?guī)模運行實際情況決定的。有些疾病納入重癥和慢性病醫(yī)保報銷范圍是個逐步漸進(jìn)的過程。此次，醫(yī)保報銷的重癥和慢性病病種增加至26個后，武漢市醫(yī)保門診重癥報銷病種數(shù)在全國副省級城市中位列第五，各病種報銷比例也位居前列。

　　◇背景

代表委員常年呼吁血友病自閉癥納入報銷早在2008年，省人大代表、武漢市第一醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師葉小緬就遞交建議呼吁，將血友病人納入門診重癥醫(yī)保，以緩解病人家庭的實際困難。血友病是一種良性遺傳病，是一種終生性疾病，常規(guī)治療每年需要3-6萬元的治療費用。葉小緬認(rèn)為，血友病的特征完全符合重癥醫(yī)保的病種條件。此外，兒童自閉癥能否納入重癥醫(yī)保報銷范圍，也是近年來武漢市人大代表和政協(xié)委員們關(guān)注的焦點。近年來，孤獨癥的發(fā)生和發(fā)病率逐年增多，給兒童少年的健康成長和患兒家庭生活造成了極大的影響。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計資料分析，全球兒童孤獨病發(fā)病率約為1%，湖北省138.8萬名3-5歲幼兒中約有6萬幼兒患有孤獨癥及相關(guān)發(fā)育障礙，武漢市有癥狀患兒約2000名。因此，孤獨癥是否能納入醫(yī)保范圍，對于這部分弱勢群體來說，也是至為重要的。

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2024-09-03 14:28:57

實事資訊明星與愛心人士共筑河北大病醫(yī)保公益基金: 摘要：1月10日，中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金、中國平安人壽保險股份有限公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司與河北省懷來縣政府舉行 “大病醫(yī)保”公益基金懷來項目啟動儀式，正式宣布“大病醫(yī)保”河北懷來項目啟動。隨著該項目的啟動，懷來縣五萬余名孩子將免費獲得一份為期一年、最高賠付額為20萬的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，在社保、新農(nóng)合保障制度基礎(chǔ)上構(gòu)筑二次補(bǔ)充保障體系，讓患兒不因貧困而放棄治療。據(jù)了解，“大病醫(yī)保”公益基金是由鄧飛、張泉靈、陳朝華、李亞、馬伊琍等愛心人士與中華少年兒童慈善救助基金會共同發(fā)起，旨在為中國鄉(xiāng)村兒童免費提供醫(yī)療保險的公益項目。項目以籌集善款、購買商業(yè)保險的運作模式，為試點地區(qū)兒童爭取醫(yī)療資金和公平的醫(yī)療機(jī)會。同時，通過積累充分的醫(yī)療數(shù)據(jù)，測算合理的保障成本，建立問題解決機(jī)制，完善穩(wěn)定有效、可復(fù)制的大病醫(yī)保模式。據(jù)介紹，本次項目保費總額為213萬元，平安人壽積極履行企業(yè)公民職責(zé)，向該項目捐款100萬元。平安人壽代表表示，平安人壽一直秉持“慈善文化”理念，執(zhí)善心，筑大業(yè)。一方面，通過專業(yè)的保險計劃和綜合金融服務(wù)，為廣大客戶提供保險保障，讓每個家庭擁有平安；另一方面，懷抱感恩之心，積極投身于各項社會公益事業(yè)。他說：“本次能夠參與到大病醫(yī)保懷來項目當(dāng)中，讓懷來縣的孩子們得到大病保險的庇佑，既讓我們?yōu)樯碓诒ｋU行業(yè)感到由衷的驕傲，同時也讓我們更加認(rèn)識到肩負(fù)的重任。我們愿與大病醫(yī)保公益基金、懷來縣政府通力合作，切實幫助到懷來的孩子們，讓他們病有所醫(yī)，不再懼怕疾病的傷害。”石家莊新農(nóng)合大病保險封頂線提高到20萬元石家莊新農(nóng)合大病保險試點工作自2013年7月正式啟動以來，各項工作順利開展，試點工作取得初步成效。當(dāng)年新農(nóng)合大病保險對參合農(nóng)民自付合規(guī)性醫(yī)療費用累計在8500元以上部分按20%-80%補(bǔ)償，費用越高補(bǔ)償比例越高，每一參合農(nóng)民最高可補(bǔ)償16萬元，與新農(nóng)合基本補(bǔ)償合計年最高可補(bǔ)償25萬元。2013年全年，石家莊新農(nóng)合大病保險共補(bǔ)償參合農(nóng)民2.78萬人，補(bǔ)償費用達(dá)到9796.32萬元。2014年石家莊新農(nóng)合大病保險工作仍然實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償方案、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。根據(jù)相關(guān)規(guī)定和上級要求，2014年石家莊新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償比例不低于50%，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人25元，起付線確定為1萬元。參合農(nóng)民自付合規(guī)醫(yī)療費用超過1萬元以上部分，按照1萬-5萬元補(bǔ)償50%；5萬-7萬元補(bǔ)償60%，7萬-9萬元補(bǔ)償70%，9萬元以上補(bǔ)償80%。新農(nóng)合大病補(bǔ)償封頂線由2013年度每人每年16萬元提高到20萬元。與基本醫(yī)療最高封頂線10萬元合計，我市2014年新農(nóng)合最高補(bǔ)償額將達(dá)到30萬元。; #河北醫(yī)保 #大病醫(yī)保
2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊大病醫(yī)保疑點需慢慢解決制定切實可行的細(xì)則是關(guān)鍵: 摘要：《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），是否可以平衡執(zhí)行下去，可否避免交強(qiáng)險曾遇到的尷尬局面？大病，醫(yī)保到底能報銷多少錢？這一醫(yī)保新規(guī)是否可以化解城鄉(xiāng)居民與農(nóng)民因病返貧、因病致貧的難題？如何把控收支平衡？有力控制經(jīng)營過程中的各種風(fēng)險？這些人們關(guān)心的問題仍待解決。圍繞著中國基本醫(yī)療保險制度走向，爭論已久，8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》要求遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素，實現(xiàn)“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強(qiáng)險的經(jīng)營思路似乎一脈相承。近日，關(guān)于大病醫(yī)保的指導(dǎo)意見出臺，同樣由政府主導(dǎo)，且要求險企“收支平衡，保本微利”。對此，險企人士坦言，推行大病醫(yī)保這一重大惠民舉措，切勿如交強(qiáng)險那樣陷入進(jìn)退兩難的尷尬。　　大病醫(yī)保要實現(xiàn)保本微利近日大病保險新政出臺，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險制度。不過，大病保險制度要遵循政府主導(dǎo)、專業(yè)運作的指導(dǎo)原則。大病保險由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，要求遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素，實現(xiàn)“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強(qiáng)險的經(jīng)營思路似乎一脈相承。目前交強(qiáng)險的經(jīng)營狀況令各方都不買賬，險企為連續(xù)虧損叫苦不迭，民眾對此質(zhì)疑不斷，監(jiān)管面對龐大的車險市場調(diào)整政策久思不決。此次大病醫(yī)保指導(dǎo)意見的出臺，如何達(dá)到政府、居民、險企多方面獲益的平衡仍不得而知。所不同的是，交強(qiáng)險是由政府制定費率和規(guī)則，廣大車主出錢投保，險企經(jīng)營中自擔(dān)風(fēng)險。大病醫(yī)保是由政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，與險企協(xié)商制定規(guī)則，然后政府利用醫(yī)?；鹣螂U企購買保險服務(wù)，險企在承辦過程中進(jìn)一步增強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約來實現(xiàn)“保本微利”。　　難點1費率制定欠精準(zhǔn)目前，各地經(jīng)濟(jì)水平、費用支出等均不一樣，因地制宜制定費率并“合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的盈利率”實現(xiàn)“保本微利”無疑對保險公司的精算是一大考驗。在指導(dǎo)意見出臺前，政府部門曾在全國選取了1億的樣本數(shù)，考慮到經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的差異和醫(yī)療費用水平的差異等多方面因素，對樣本數(shù)進(jìn)行了分析、統(tǒng)計和測算，大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人數(shù)測算，全國大概是200萬-400萬人左右。這很可能是未來大病保險費率制定的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長指出，由于各地情況差異性很大，而且只是基于歷史和靜態(tài)數(shù)據(jù)的測算，大病保險真正運行起來還會面臨一些風(fēng)險。　　難點2賠付風(fēng)險難控制目前，醫(yī)療政策范圍內(nèi)的報銷比例逐年提高，達(dá)到了70%。大病保險的政策實施后，在基本醫(yī)療保險報銷以后，大病保險將再給予50%的報銷。這無疑將進(jìn)一步解決老百姓的大病費用負(fù)擔(dān)。但是，隨著醫(yī)療費用的逐年上漲，意味著賠付標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，若賠付上不封頂，將給醫(yī)?；鹋c險企帶來較大的壓力。一旦釋放過去一些應(yīng)治未治的就醫(yī)需求，誘發(fā)不合理就醫(yī)和過度醫(yī)療，很可能導(dǎo)致大病保險收不抵支難以為繼。在這一點上，大病保險經(jīng)營風(fēng)險遠(yuǎn)高于交強(qiáng)險。天津南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，如果賠付率過高，超過預(yù)期，就應(yīng)從醫(yī)保基金中劃撥資金來彌補(bǔ)，一定要防止出現(xiàn)交強(qiáng)險那樣的狀況。　　難點3大病定義判斷難從商業(yè)保險角度來看，風(fēng)險與費率相對應(yīng)，一旦保險責(zé)任擴(kuò)大，費率也將隨之上調(diào)。恰恰是這一報銷范圍成為大病醫(yī)保政策的一大亮點和突破。徐善長指出，城鄉(xiāng)居民患大病時，在治療手段和用藥種類上，一般都會突破政策規(guī)定的范圍，這是客觀存在的。因此，文件中規(guī)定的大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實際發(fā)生的合理高額醫(yī)療費用。據(jù)了解，《指導(dǎo)意見》中所講的大病與商業(yè)健康險中的大病的概念迥然不同，沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定是否會因病致貧、返貧。據(jù)了解，各地將結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，因地制宜制定開展大病保險的具體實施方案。未來，試點大病醫(yī)保的省份將進(jìn)一步完善政策，擴(kuò)大范圍；尚未開展試點的省份，要選擇幾個地市開展這方面的試點。在大病保險工作推進(jìn)中，須同步加快公立醫(yī)院改革，深化支付方式改革，控制不合理醫(yī)療費用的過快上漲，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)對醫(yī)療費用、醫(yī)療行為和風(fēng)險的管理和控制。大病醫(yī)保是以政府招標(biāo)采購方式進(jìn)行，費率前期制定后，后期并不會采取強(qiáng)制性的方式責(zé)令險企執(zhí)行。符合政府設(shè)置的條件的險企也可以考慮自己的經(jīng)營實力、人員配備、風(fēng)險把控能力等來決定是否競標(biāo)。這是雙向進(jìn)行的交易，如果政府出價太低，險企有可能不買賬，也有可能使項目擱置。通過市場公平競爭，將是大病醫(yī)保項目自然落入愿意經(jīng)營、有實力經(jīng)營的險企手中。同時，大病醫(yī)保需要前期規(guī)則制定合理化，經(jīng)營過程實現(xiàn)醫(yī)?；鹋c險企共同參與，嚴(yán)格控制大病支付比例。不過，大病醫(yī)保在推進(jìn)過程中的風(fēng)險控制必不可少。控制風(fēng)險包括事前、事中和事后，在事前辨認(rèn)哪些人帶病投保，事中對治療費用的控制以及事后的結(jié)算。一旦事前做好居民的健康管理，這將有利于節(jié)約治療開支。保監(jiān)機(jī)構(gòu)正在制定的風(fēng)險管控實施細(xì)則備受險企關(guān)注。再則，“保本微利”中的“本”如何界定也是險企普遍關(guān)心的問題。有險企人士設(shè)問，“本”是指直接的人力成本和技術(shù)成本，還是包括后臺運行所分?jǐn)偟募夹g(shù)成本、職場成本等。市場預(yù)測，一旦在商談時政府處于強(qiáng)勢地位，限定的“本”較死，商業(yè)保險公司很有可能做大大病醫(yī)保的專屬費用。; #大病醫(yī)保
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行業(yè)資訊大病醫(yī)保支付定醫(yī)保內(nèi) 原則上無最高值: 摘要：　　在日前召開大病醫(yī)保和醫(yī)保總額控制座談會上，人力資源和社會保障部副部長胡曉義介紹，醫(yī)保付費要全面推行總額控制，城鄉(xiāng)居民大病保險是一個新生事物，各地將先行試點，然后逐步推開，原則上不設(shè)最高支付限額。大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)由各地參照城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入確定，支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，試點地區(qū)可以根據(jù)實際適當(dāng)增加支付彈性，實際支付比例不低于50%，原則上不設(shè)最高支付限額。據(jù)了解，按照醫(yī)改規(guī)劃，醫(yī)保付費進(jìn)行改革，推行按病種、按人頭、總額預(yù)付三種付費方式。其中，總額預(yù)付就是在總額控制基礎(chǔ)上，測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用總量，預(yù)付定額費用，以此控制醫(yī)保費用的支出。胡曉義介紹，醫(yī)保付費要全面推行總額控制。具體操作時，與醫(yī)保基金預(yù)算銜接，合理確定總額控制目標(biāo)。醫(yī)?？傤~控制將建立激勵約束機(jī)制。即在按照總額控制的目標(biāo)，出現(xiàn)的結(jié)余或者超支資金，確定醫(yī)?；鸷投c醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分擔(dān)比例，以此調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性和主動性。總額控制在前期各地試點中，曾出現(xiàn)了負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為了完成總額控制的目標(biāo)，出現(xiàn)了降低診療服務(wù)質(zhì)量、推諉病人的情況。胡曉義介紹，我國將建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強(qiáng)實時監(jiān)控，建立部門聯(lián)動機(jī)制，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。胡曉義強(qiáng)調(diào)，要完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，加強(qiáng)實時監(jiān)控，完善評價方式，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系，建立部門聯(lián)動機(jī)制，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。胡曉義要求，各地要積極穩(wěn)妥地開展大病保險，全面推行基本醫(yī)保付費的總額控制。各地可以參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入，確定大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，試點地區(qū)可以根據(jù)實際適當(dāng)增加支付彈性。大病保險實際支付比例不低于50%，原則上不設(shè)最高支付限額。胡曉義指出，在大病保險試點中，要緊緊把握政府主導(dǎo)和規(guī)范運作兩個核心，做到四個清晰：需求清晰、責(zé)任清晰、規(guī)則清晰、數(shù)據(jù)清晰。要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)營利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。要統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保和商業(yè)保險在參保、繳費、資金劃撥、基金財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核、統(tǒng)計報表、信息系統(tǒng)等各個環(huán)節(jié)和各個方面的銜接。胡曉義指出，開展總額控制是醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展的重要保證，是醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的核心要求，適應(yīng)醫(yī)改形勢發(fā)展的必然要求。全面開展總額控制要把握幾個關(guān)鍵：做好總額控制與醫(yī)?；痤A(yù)算的銜接，在完善基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理制度的基礎(chǔ)上，合理確定總額控制目標(biāo)；科學(xué)測算，嚴(yán)格程序，公開透明，合理確定和分配總額控制指標(biāo)；建立科學(xué)的激勵約束機(jī)制，合理確定醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于結(jié)余資金與超支醫(yī)療費用的分擔(dān)比例，充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性和主動性。胡曉義要求，全力完成今年各項任務(wù)目標(biāo)，統(tǒng)籌謀劃好明年的工作。確保完成居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例普遍達(dá)到70%，基金最高支付限額提高到不低于6萬元的任務(wù)；加快推進(jìn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)管，加快建立醫(yī)療服務(wù)實時監(jiān)控系統(tǒng)，出臺生育保險辦法。　　大病險支付項目限定在醫(yī)保內(nèi)胡曉義介紹，開展城鄉(xiāng)居民大病保險，各地可參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入，確定大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)。試點地區(qū)可以根據(jù)實際適當(dāng)增加支付彈性。大病保險實際支付比例不低于50%，原則上不設(shè)最高支付限額。　　商業(yè)險機(jī)構(gòu)合理控制盈利率胡曉義介紹，對于大病醫(yī)保引入的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，將建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。在具體操作中，將統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保和商業(yè)保險，在參保、繳費、資金劃撥、基金財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行銜接。胡曉義曾強(qiáng)調(diào)，盡管引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，但是大病醫(yī)保政策仍是政府的一項公共政策，只是依托市場資源，請商業(yè)保險公司來具體經(jīng)辦，其資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合的結(jié)余資金里撥出的。　　醫(yī)保總額預(yù)付要杜絕拒收病人胡曉義介紹，在此前推行的基礎(chǔ)上，醫(yī)保將全面推行付費總額控制。據(jù)了解，按照醫(yī)改規(guī)劃，醫(yī)保付費推行按病種、按人頭、總額預(yù)付三種付費方式。其中，總額預(yù)付就是在總額控制基礎(chǔ)上，測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用總量，預(yù)付定額費用，以此控制醫(yī)保費用的支出。　　醫(yī)保總額控制將建立激勵約束機(jī)制。總額控制在前期各地試點中，曾出現(xiàn)負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為完成總額控制目標(biāo)，降低診療服務(wù)質(zhì)量、推諉病人。胡曉義介紹，我國將建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強(qiáng)實時監(jiān)控，建立部門聯(lián)動機(jī)制，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。　　醫(yī)改試點縣級公立醫(yī)院藥品要降價15%國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部和人社部19日在京召開全國縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作會議，要求300余個試點縣破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消縣級公立醫(yī)院“藥品加成”政策，藥品價格要降低15%左右，降低群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)；調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)項目比價關(guān)系，鼓勵、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員以病人為中心，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量與效率。三部門強(qiáng)調(diào)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格必須做到三個“同步”：提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格與降低部分檢查檢驗價格同步，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量；提高醫(yī)療服務(wù)價格與取消藥品加成、降低藥品價格、控制藥品費用同步，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷規(guī)范診療用藥行為；提高醫(yī)療服務(wù)價格與提高醫(yī)保支付水平、改革醫(yī)保支付方式同步，確保患者醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)有所減輕。; #大病醫(yī)保 #養(yǎng)老保險 #保險試點
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行業(yè)資訊大病醫(yī)療新政民眾收益多: 摘要：沒有完美無缺的事物，沒有一帆風(fēng)順的道路。人們難免會身處逆境之中，難免會生病，吃苦，受累。病來如山倒，病去如抽絲，一場大病帶給家庭難以承受的痛苦是每個人無法意料的，此時一份安全保障顯得尤為重要。
　　大病保險覆蓋城鄉(xiāng)
　　8月30日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會正式公布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，指導(dǎo)意見中對實報實銷比例進(jìn)行明確規(guī)定，實際支付比例不低于50%。新政策突破了過去按固定病種報銷的模式，提出了按費用總額報銷的模式。兩種模式有機(jī)結(jié)合，是我國大病保險制度的創(chuàng)新。這一政策的社會價值在于，可以最大限度避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”，減少因病致貧現(xiàn)象。根據(jù)這項新政策，大病保險所需資金不由政府承擔(dān)，也不額外向城鎮(zhèn)居民收取，而是從城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基金中劃出一定比例，主要是將沉淀的醫(yī)保結(jié)余基金用于商業(yè)保險，屬于“盤活存量”。相對于大病需求而言，這筆資金肯定是不足的，保障水平也是有限的。開展大病保險，并不能保證所有大病患者都不發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”。少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的患者，如果通過大病保險仍不能解決實際困難，則需要通過醫(yī)療救助加以解決。在一定程度上緩解了看病貴的問題。
　　保險機(jī)構(gòu)“保本微利”不可怕
國家發(fā)展改革委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，具有諸多優(yōu)勢：能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費用的制約；可以借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)；利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。據(jù)中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者了解，第三方商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與市場化運作，是國外一種較為成功的醫(yī)?；鸸芾矸绞?。美國讓保險機(jī)構(gòu)競爭政府醫(yī)療保障合同；英國由政府向保險機(jī)構(gòu)外包服務(wù)；德國的社會醫(yī)療保險基金引入相互競爭機(jī)制。對于保險機(jī)構(gòu)而言，為何要參與到醫(yī)保之中呢？根據(jù)《意見》，“收支平衡、保本微利”是最重要的原則，“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。”在上個月保監(jiān)會召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作會上，保監(jiān)會主席項俊波再次強(qiáng)調(diào)“收支平衡、保本微利”，指出開展大病保險盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平。農(nóng)民大病醫(yī)療保險的保障范圍要與新農(nóng)合相銜接。新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。大病醫(yī)療保險可以最大限度避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”，減少因病致貧現(xiàn)象。在一定程度上緩解了看病貴的問題。; #大病醫(yī)療保險 #大病保險新政 #大病醫(yī)保
2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊 13種病納入“農(nóng)村大病醫(yī)?！?重疾保障試點擴(kuò)大到20種: 摘要：農(nóng)村居民重大疾病的醫(yī)療保障從2010年6月開始啟動，今年9月為止，農(nóng)村大病醫(yī)保擴(kuò)大至20種試點疾病，符合救助標(biāo)準(zhǔn)的貧困人群，患病報銷比例將達(dá)90%?；颊哚t(yī)療費用實行“一單式”結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行為患者墊付新農(nóng)合基金應(yīng)補(bǔ)償部分以及醫(yī)療救助應(yīng)資助部分，患者僅需繳納自付部分。今年上半年，全國已經(jīng)有343641名患者被納入新農(nóng)合的重大疾病救治保障范圍，其中白血病患兒有4000余人，先心病患兒14000余人，費用的補(bǔ)償比例分別達(dá)到74.1%和77%。婦女“兩癌”等6種疾病的救治人數(shù)也顯著增加，累計補(bǔ)償金額已達(dá)9.23億元。新增12種病的試點也有93181名患者獲得救治，補(bǔ)償金額也達(dá)到3.88億元。參合農(nóng)民患重大疾病的費用負(fù)擔(dān)明顯減輕。衛(wèi)生部表示，到2015年，新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)提高，并逐步探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制。同時，還將全面推行新農(nóng)合省市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的即時結(jié)報工作，逐步推行省外異地結(jié)報；提高重大疾病醫(yī)療保障水平。此外，社會辦醫(yī)也是今年醫(yī)改的熱點話題。衛(wèi)生部介紹，目前我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大約2.2萬家，民營醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)接近全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三分之一，即6000余家，但民營醫(yī)院的床位數(shù)大概只占總床位數(shù)的10%，業(yè)務(wù)量占到總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的9%。依據(jù)“十二五”規(guī)劃的目標(biāo)，到2015年底，民營醫(yī)院床位數(shù)將占總床位數(shù)的20%，同時業(yè)務(wù)量也相應(yīng)要增加到20%。
　　重疾保障試點擴(kuò)大到20種
這20種疾病分別是：兒童急性淋巴細(xì)胞性和急性早幼粒細(xì)胞性白血病、兒童先心?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄）、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。
　　“一單式”結(jié)算無需墊付
重大疾病救治實行按病種定額或限額付費，超過限額（或定額）標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費用原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。據(jù)介紹，屬于本政策保障范圍的病種，新農(nóng)合補(bǔ)償取消起付線。新農(nóng)合基金對試點病種醫(yī)藥費用的實際補(bǔ)償比例原則上要達(dá)到70%以上，年度醫(yī)藥費用累計補(bǔ)償額不超過當(dāng)?shù)刈≡貉a(bǔ)償封頂線。開展重大疾病醫(yī)療救助試點的地區(qū)，對農(nóng)村低保家庭成員、五保戶，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后的個人自付費用，醫(yī)療救助基金救助比例要達(dá)到70%以上；對家庭人均收入在當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)150%以下的低收入老年人、重度殘疾人以及低收入家庭重特大疾病參合患者，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后的個人自付費用，醫(yī)療救助基金救助比例要達(dá)到60%以上；沒有制定醫(yī)藥費用限額的重特大疾病，在封頂線內(nèi)給予救助。患者醫(yī)療費用實行“一單式”結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行為患者墊付新農(nóng)合基金應(yīng)補(bǔ)償部分以及醫(yī)療救助應(yīng)資助部分，患者僅需繳納自付部分。
　　新聞鏈接：深化醫(yī)改取得重大階段性成效
據(jù)新華社北京9月17日電(記者呂諾劉陸)衛(wèi)生部部長陳竺17日在國務(wù)院新聞辦舉行的發(fā)布會上說，經(jīng)過3年多的努力，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重點改革統(tǒng)籌推進(jìn)，取得了重大階段性成效。陳竺介紹，2011年，城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人數(shù)超過13億，覆蓋率達(dá)到95%以上，我國建立起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。新農(nóng)合重大疾病保障機(jī)制初步建立，2012年上半年已有超過34萬人次獲得補(bǔ)償。陳竺說，我國政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已全部配備使用基本藥物并實施零差率銷售，改革后基層基本藥物價格平均下降30%，財政和醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的補(bǔ)償比例比改革前提高22個百分點。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次比改革前增加8.43億，增長了28.5%。“小病在基層，大病去醫(yī)院”的就醫(yī)新秩序正在形成。國家支持8000多個公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，免費向全體城鄉(xiāng)居民提供10類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目惠及近2億群眾。公立醫(yī)院改革試點正在2000多家醫(yī)院推進(jìn)。陳竺說，北京、深圳等試點城市的公立醫(yī)院改革在取消藥品加成、建立全新補(bǔ)償、運行、監(jiān)管機(jī)制上取得突破性進(jìn)展和初步成效。各試點醫(yī)院全面推進(jìn)預(yù)約掛號、雙休日和節(jié)假日門診、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等便民惠民措施，開展臨床路徑管理，推行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，有效控制了醫(yī)藥費用。; #大病醫(yī)保 #醫(yī)療保險 #重疾險
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行業(yè)資訊大病保險將異地牽手商業(yè)健康險: 摘要：隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，醫(yī)療保險能力的提高，近年來, 初步建立的全民醫(yī)保體系為人民群眾看病就醫(yī)提供了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求；是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會公平正義的重要舉措。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。按照文件規(guī)定，大病保險的基金來源于原有的醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，而且交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。同時，要合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。能發(fā)揮專業(yè)特長，同時加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同方式承辦，自負(fù)盈虧。國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。周子君表示，商業(yè)保險的試點效果，現(xiàn)在還不好完全進(jìn)行評估，但利用商業(yè)保險，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。9月19日，保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議，對保險業(yè)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作進(jìn)行全面部署。行業(yè)人士認(rèn)為，大病醫(yī)保對保險公司在產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理等方面的推動顯而易見，商業(yè)健康險長期不振的狀況有望改變，健康險將成為具有高成長性的潛力險種。
　　健康險的困境
根據(jù)此前六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，以“湛江模式”、“太倉模式”為代表的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的方式得以從政策層面確定下來。商業(yè)健康險將會越來越廣泛地參與到我國衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)體系的建設(shè)中來。但是，從目前來看，作為人身險的重要險種，在國內(nèi)保險市場上，健康險長期處于規(guī)模較小、賠付率較高的狀態(tài)。加上管理費用等經(jīng)營成本，健康險基本處于微利或虧損狀態(tài)。相關(guān)統(tǒng)計顯示，自2000年以來，我國健康險保費復(fù)合增長率為24%，略高于壽險23.5%的增速。然而，我國商業(yè)健康險總體規(guī)模仍然不大，約為700億元，保費收入在人身險保費總收入中所占比例一直維持在7%左右，而在歐美發(fā)達(dá)地區(qū)，健康保險的保費收入占總保費收入的比例均達(dá)20%左右。另一方面，盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險的困境。據(jù)不完全統(tǒng)計，在經(jīng)營健康險的100多家保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達(dá)200%，加上代理費和管理費用等經(jīng)營成本，基本處于虧損狀態(tài)。我國目前有四家專業(yè)健康險公司，2011年和2010年普遍虧損。對此，申銀萬國(微博)分析師孫婷稱，虧損原因之一便是傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天弱勢地位：保險公司作為第三方付費，被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是，醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導(dǎo)者。而“湛江模式”的探索者中國人保健康總裁李玉泉認(rèn)為，健康險人均保費較低也是原因之一。健康保險是以疾病發(fā)生率和醫(yī)療數(shù)據(jù)變化為基礎(chǔ)的，相對壽險和財產(chǎn)險而言，健康保險的人均保費較低，經(jīng)營成本相對較高，個人保費一般是500到800元，群體業(yè)務(wù)人均保費是100元左右。“此外，與財產(chǎn)險、壽險相比，健康保險的服務(wù)鏈條更長，涉及領(lǐng)域更寬闊，甚至在一定程度上已經(jīng)跳出了保險領(lǐng)域，涉及醫(yī)療、養(yǎng)生等行業(yè)。”李玉泉進(jìn)一步分析，參與主體多、風(fēng)險影響因素復(fù)雜，加之受國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境影響較大，信息不對稱，由此產(chǎn)生的逆選擇和道德風(fēng)險突出，不合理賠付較高。
　　大病保險派發(fā)“紅包”
雖然上述問題的解決仍面臨很多障礙，但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)健康險長期不振的狀況有望隨著“大病保險”政策的推出得到改善。根據(jù)《指導(dǎo)意見》，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費用。同時國家鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。中德安聯(lián)人壽首席執(zhí)行官陳良認(rèn)為，這一政策首先是對健康保障意識的一次大范圍普及。醫(yī)保在大病保險上選擇與商業(yè)保險公司合作，本身就是對商業(yè)保險公司產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定，有利于改善大眾對商業(yè)保險公司的信任感和認(rèn)知度。除了可以提高公眾保障意識，大病醫(yī)保對保險公司在產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理等方面的推動作用也是顯而易見的。湘財證券分析師戚海鵬指出，《指導(dǎo)意見》的實施將推動保險公司發(fā)展健康險市場。事實上，分析人士普遍認(rèn)為，保險公司參與醫(yī)保將有利于突破健康險發(fā)展瓶頸。安信證券日前發(fā)布報告稱，我國商業(yè)健康保險未能發(fā)展起來的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題，“一方面購買健康保險沒有稅收激勵，也不能享受更低的醫(yī)療價格；另一方面保險公司無法有效控制醫(yī)療開支。”安信證券認(rèn)為，隨著健康險收入端和支出端兩方面問題的解決，保險公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料，極大地提高客戶黏性，為銷售商業(yè)保險創(chuàng)造條件，又可在政府授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為，逐步積累起對醫(yī)院的約束力。除了完善產(chǎn)品設(shè)計和加快健康保險業(yè)務(wù)創(chuàng)新外，未來保險公司加快商業(yè)健康保險發(fā)展的措施，還包括通過探索保險公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組等途徑延長健康保險產(chǎn)業(yè)鏈。在這樣的假設(shè)下，申銀萬國預(yù)測，中性假設(shè)下，到2050年商業(yè)醫(yī)療險參保率有望達(dá)到40%，件均保費500/人/年，至2050年保費規(guī)模將由現(xiàn)在的650億元提升至8000億元，復(fù)合增長率將達(dá)7%左右。隨著人口流動加速，大病險投保者異地理賠難的問題也十分突出。在城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議上，保監(jiān)會主席項俊波還表示，未來商業(yè)大病險將利用保險公司網(wǎng)絡(luò)提供異地結(jié)算業(yè)務(wù)。這就意味著今后市民甲地投保大病險，乙地可以報銷。記者采訪北京保監(jiān)局人士獲悉，目前，北京社保金參與商業(yè)保險的計劃已經(jīng)上報，但具體細(xì)則目前還在商榷。
　　百億社保金將入商業(yè)險
日前，國家六部委公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》規(guī)定，各地政府將從醫(yī)?；鹬袆澇霾糠仲Y金向險企購買大病險，這一舉措將為保險市場帶來上百億保險金。分析人士表示，從全國范圍來看，近1300億資金可用于支付商業(yè)機(jī)構(gòu)保險。如果開展當(dāng)年拿出其中10%用于購買商業(yè)大病保險，可增加商業(yè)健康險保費130億元，相當(dāng)于2011年全國健康險保費的18.8%及全國人身險保費的1.3%。社保金相當(dāng)于人民的養(yǎng)命錢，對于商業(yè)保險參與社會公共服務(wù)，很多人也有疑問。“保險業(yè)要按照"收支平衡、保本微利"的原則開展大病保險。”保監(jiān)會主席項俊波指出，進(jìn)入保險公司的社保金要本著微利保本原則，對于超出設(shè)定的利潤上限的部分，保監(jiān)會要求進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度，逐步形成合理的利益激勵和約束機(jī)制，保障大病保險制度可持續(xù)運行。記者昨天采訪北京保監(jiān)局人士獲悉，目前，北京社保金參與商業(yè)保險的計劃已經(jīng)上報，但具體細(xì)則目前還在商榷。此外，保監(jiān)會下一步將推出大病保險示范產(chǎn)品、統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，目前相關(guān)規(guī)定正在制定當(dāng)中。
　　提供異地結(jié)算服務(wù)
對于現(xiàn)有醫(yī)保的報銷難、理賠難、手續(xù)麻煩等十分現(xiàn)實的問題。保監(jiān)會主席項俊波回應(yīng)表示，商業(yè)保險要完善大病醫(yī)保的運行機(jī)制，在產(chǎn)品設(shè)計精算技術(shù)上要形成相應(yīng)的配套機(jī)制，另外要改善和改進(jìn)服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提出要提供一站式的及時的結(jié)算服務(wù)，來確保老百姓方便及時享受到大病保險待遇。商業(yè)保險也可以發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，來為參保群眾提供異地結(jié)算服務(wù)。同時，保險系統(tǒng)還要建立全流程、全方位醫(yī)療費用控制的機(jī)制，跟政府職能部門密切配合，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控和審核，協(xié)助政府來一起控制不合理的醫(yī)療費用。
　　大病保險無礙重疾險
大病保險普及后，商業(yè)保險公司現(xiàn)有的重疾險還有市場嗎？業(yè)內(nèi)專家指出，兩者并不沖突，從保障人群到保障范圍上都有一定區(qū)別。“大病醫(yī)保新政”是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題，屬于社會保險范疇，具有保障性，不以盈利為目的；而商業(yè)重疾險屬于商業(yè)保險范疇，是社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在保障對象方面，《意見》中明確指出，“大病醫(yī)保”保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人；而商業(yè)重疾險的對象是自然人，自愿投保，只要投保人及被保險人符合保險公司的規(guī)定，并愿意履行合同條款即可。此外，重疾保險的性質(zhì)是定額給付，只要得病，就可以得到相應(yīng)補(bǔ)償，與投保人的實際花銷無關(guān)。投保重疾保險符合條件的，可在大病保險理賠的基礎(chǔ)上，仍能獲得重疾險的賠付。; #大病醫(yī)保 #商業(yè)保險
2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊大病醫(yī)保擬推遲發(fā)布保監(jiān)會承諾最大程度讓利于民: 摘要：日前，保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會，對保險業(yè)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作進(jìn)行全面部署。保監(jiān)會主席項俊波強(qiáng)調(diào)指出，保險業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。保監(jiān)會則會通過適當(dāng)減免監(jiān)管費等降低大病醫(yī)保運行成本。項俊波強(qiáng)調(diào)，保險業(yè)開展大病保險具有明顯優(yōu)勢，可以提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費用的制約，有效降低診療成本。商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病保險的原則被定為“收支平衡、保本微利”，從原則上限制了保險機(jī)構(gòu)的盈利空間。對此，項俊波強(qiáng)調(diào)，保險業(yè)在原則之下盡可能提高保障水平，最大限度讓利于民。與此同時，項俊波表示，保監(jiān)會將適當(dāng)減免監(jiān)管費、保險保障基金，調(diào)整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。細(xì)則有望明確適當(dāng)減免監(jiān)管費、調(diào)整大病保險資本要求等政策傾斜內(nèi)容，降低大病保險運行成本。據(jù)悉，細(xì)則有望明確保監(jiān)會對于參與經(jīng)營大病保險的商業(yè)險企，給予的一些政策傾斜，以及適當(dāng)減免監(jiān)管費、調(diào)整大病保險資本要求等內(nèi)容，降低大病保險運行成本。同時，為了防止惡性競標(biāo)，保監(jiān)會還會明確，原則上允許每家集團(tuán)公司在一個省市區(qū)確定一子公司開辦大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。面對年新增400至500億元保費大單，市場各方都極為看好保險股未來的估值。不過，要想吃下每年400至500億元大單，并非易事。保監(jiān)會主席項俊波曾強(qiáng)調(diào)，大病保險在我國還是一個新生事物，具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長、風(fēng)險復(fù)雜等特點，對保險業(yè)專業(yè)水平、風(fēng)險控制等提出了很高的要求。從性質(zhì)來看，大病保險區(qū)別于其他商業(yè)健康保險，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；從經(jīng)辦風(fēng)險來看，大病保險不允許進(jìn)行風(fēng)險篩選，其風(fēng)險保障額度更高、風(fēng)險構(gòu)成更為復(fù)雜；從實施目的來看，大病保險關(guān)系民生保障，具有較強(qiáng)的政策性。大病保險不能拒保，這必然提升風(fēng)險管理工作的難度。同時，其覆蓋面廣，今后我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，一旦患大病，除原有報銷外，還將享受個人自付部分報銷至少50%以上的大病醫(yī)保政策。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù)，涉及人數(shù)將超10億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。一旦管理不慎，很容易出現(xiàn)虧損。根據(jù)8月30日頒布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，今后我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，大病保險所需資金從基本醫(yī)?；鹬谢I集，個人不需額外繳費。因此，各地政府是否能正常保證大病保險資金來源，成為大病保險可持續(xù)推進(jìn)的主要焦點。“根據(jù)社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)參與主體多、風(fēng)險影響因素復(fù)雜的經(jīng)營特點，人保健康改變單純進(jìn)行事后報銷審核的傳統(tǒng)做法，探索建立了‘病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查’‘三位一體’的醫(yī)療風(fēng)險控制機(jī)制，既有助于提高參保人員的健康意識、方便參保人員看病就醫(yī)，又較好地控制了不合理醫(yī)療賠付、降低了經(jīng)營風(fēng)險”，人保健康險總裁李玉泉介紹說。已經(jīng)試水7年的人保健康公司，形成了“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、特色服務(wù)”的社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)運營管理模式。; #大病醫(yī)保 #保監(jiān)會
2024-09-03 14:28:57

行業(yè)資訊大病保險示范條款出臺穩(wěn)步推進(jìn)避免虧損: 摘要：日前，中國保險行業(yè)協(xié)會正式發(fā)布《機(jī)動車輛商業(yè)保險示范條款》（以下簡稱《示范條款》），商業(yè)車險改革再次向前大跨步，記者獲得的條款來看，此次大病保險示范條款主要有A、B兩款，該示范條款對大病保險的投保范圍、保險責(zé)任、保險金申請與給付等均做出了明確說明。
　　大病保險新政正穩(wěn)步推進(jìn)中！
8月30日，由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人保部、民政部和保監(jiān)會六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的工作意見》（以下簡稱《意見》），明確將在我國開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作。其核心在于：通過開展大病保險，在基本醫(yī)保已報銷基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用再次報銷，要求實際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題，《意見》同時明確大病保險將由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來承辦。上周末，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)保險公司總部獲悉，在國慶節(jié)前夕，中國保監(jiān)會已經(jīng)向部分保險公司總部下發(fā)了大病保險的示范條款，并對其征求意見。據(jù)了解，目前征求意見基本結(jié)束。從《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲得的條款來看，此次大病保險示范條款主要有A、B兩款，該示范條款對大病保險的投保范圍、保險責(zé)任、保險金申請與給付等均做出了明確說明。
　　酒駕等六種情況免賠
《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)保險公司獲悉，在國慶前夕，保監(jiān)會已向部分保險公司總部下發(fā)了A、B兩款示范條款（征求意見稿），向業(yè)內(nèi)征求意見。在記者獲得的產(chǎn)品條款中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的全部參保人作為被保險人和受益人，各地政府指定的部門為投保人，相關(guān)的保險金額由投保人在投保時與保險公司協(xié)商確定并在保險單上載明。“A款與B款最大的區(qū)別就在于保險責(zé)任的差異。”一保險公司團(tuán)險部負(fù)責(zé)人介紹說，B款限定了特定疾病才可以獲得賠付，而A款沒有限定病種，相對寬泛些。據(jù)悉，B款中所謂特定疾病，是指保險公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的并在保險單上載明的疾病。除以上區(qū)別外，A款產(chǎn)品的保險責(zé)任可以包括住院責(zé)任、特定門診責(zé)任、普通門診責(zé)任三項，其中，后兩項為可選項目，依據(jù)政府部門與保險公司協(xié)議而定；而B款產(chǎn)品的保險責(zé)任僅包括住院責(zé)任、特定門診（可選）責(zé)任兩項。按規(guī)定，大病保險的資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。因此，對于此次A、B兩款大病保險產(chǎn)品的責(zé)任差異，上述保險人士認(rèn)為，或許是考慮到不同地方政府的承受能力，A款產(chǎn)品的保障范圍明顯要寬些，其保費可能相對高些，對于資金充足的地區(qū)，可以考慮A條款；而對于資金相對緊張的地區(qū)，可以選擇B條款，先把一些費用較高的重大疾病保起來。某險企的陳先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時表示，A款只限定的一個費用比例，相對來說保險公司承擔(dān)的責(zé)任要寬泛一些，風(fēng)險也就要更大一些，而B款雖然是按病種來分的，但在具體的實施過程，地方政府可能會和保險公司來協(xié)商，將一些原來保險公司疾病保險產(chǎn)品中一些除外責(zé)任的病種也納入進(jìn)來，這樣對保險公司來說也是有一些風(fēng)險的。他表示，從他目前了解的情況來看，有的地方政府在與保險公司合作時同時考慮到了A款和B款，更加注重兩種模式的組合使用。同時，他還透露，目前A、B款的征求意見基本結(jié)束了。某險企團(tuán)險部張先生在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時表示，雖然從醫(yī)保資金的節(jié)余情況來，足以為地方政府支付從保險公司購買保險服務(wù)，但由于各地的情況不一樣，有的地方政府在與保險公司合作的時候，可能會對示范條款的某些地方進(jìn)行調(diào)整，使其更適合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況。值得注意的是，在A、B兩款產(chǎn)品中，包括酒駕等六種情形屬于不予賠償?shù)那闆r。這六種責(zé)任免除情況包括：1.被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；2.被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；3.被保險人主動吸食或注射毒品；4.被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；5.被保險人在港澳臺地區(qū)，其他境外國家或地區(qū)的診療；6.當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門與保險公司協(xié)商后不予認(rèn)可的其他醫(yī)療費用。
　　《示范條款》落實仍需時日
雖然《示范條款》的發(fā)布令車主們倍感欣慰，但新條款目前仍無法真正落實到各家保險公司的車險條款中。李冠如表示，接下來行業(yè)內(nèi)還有多項工作需要加快落實。“行業(yè)協(xié)會還要對行業(yè)純風(fēng)險損失率進(jìn)行一個測算，這項工作還正在進(jìn)行當(dāng)中，此外還有行業(yè)示范單證的設(shè)計、行業(yè)承保理賠實物的制定。從示范條款出臺之日起，行業(yè)未來可能還有大量的準(zhǔn)備工作要做。”對此，中國保險行業(yè)協(xié)會副秘書長單鵬表示，保險行業(yè)協(xié)會力爭在今年內(nèi)基本完成這些工作，“我們希望力爭在年底，但是這些工作需要一步一步的完成，系統(tǒng)性非常強(qiáng)，每個環(huán)節(jié)比如說單證沒有發(fā)放到位可能都會影響到最終的啟動。” 不過，專家也同時強(qiáng)調(diào)，行業(yè)協(xié)會正在要求各家公司來收集數(shù)據(jù)，來進(jìn)行車損險損失率的測算，在車險費率上不會出現(xiàn)大的波動。
　　堅持保本微利原則
早在大病保險新政出臺時就確定了“保本微利、收支平衡”的原則，示范產(chǎn)品條款明確了風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，在承保理賠過程中設(shè)立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金來平衡年度盈虧。A、B兩個示范條款都規(guī)定，大病保險設(shè)定凈賠付率指標(biāo)為85%，保險公司以該指標(biāo)作為定價及定價調(diào)整的依據(jù)，并對賠付率進(jìn)行動態(tài)管理，如凈賠付率低于80%（含），將保險費×（80%-凈賠付率）的金額計入風(fēng)險調(diào)節(jié)基金；如凈賠付率超過90%（含），對超過90%的部分由風(fēng)險調(diào)節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，其差額由投保人（當(dāng)?shù)卣块T）補(bǔ)償。某險企團(tuán)險部的張先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時表示，設(shè)定這樣的標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上起到了保護(hù)保險公司的作用，因為這是一項新業(yè)務(wù)，如果全國鋪開的話，有人做過測算，每年大約有500億保費的規(guī)模，而且這個領(lǐng)域本來就與眾不同，所以需設(shè)立這樣的一種機(jī)制。同時，示范條款還規(guī)定，風(fēng)險調(diào)節(jié)基金由保險公司管理并定期向政府部門報告，基金不得挪作他用，合同期滿后，將基金剩余部分轉(zhuǎn)入政府指定賬戶。大病保險與交強(qiáng)險有著相似之處，即由政府主導(dǎo)，保險公司承辦。從保險公司承辦交強(qiáng)險這幾年來，交強(qiáng)險每年都被曝出巨虧，去年交強(qiáng)險虧損92億元。交強(qiáng)險巨虧有一個重要的原因，是交強(qiáng)險在2008年提高了賠償?shù)呢?zé)任限額但其費率沒有調(diào)整，而賠付成本上升，這也是保險公司普遍認(rèn)為交強(qiáng)險將面臨更大虧損的原因。
　　大病保險如何避免交強(qiáng)險似的虧損？
記者發(fā)現(xiàn)，無論是大病保險的A款還是B款，其都規(guī)定，在一個保險期限結(jié)束后，可以根據(jù)大病保險實際經(jīng)營結(jié)果和醫(yī)療費用變化情況，經(jīng)投保人與保險公司協(xié)商，可對下一保險期間的保險責(zé)任、產(chǎn)品參數(shù)、保險費率等進(jìn)行調(diào)整。這意味著大病保險交由保險公司承辦或可避免交強(qiáng)險經(jīng)營連年巨虧的局面。因為保險公司可以根據(jù)上一個保單年度的經(jīng)營情況，和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保主管部門進(jìn)行協(xié)商對大病保險產(chǎn)品進(jìn)行必要的調(diào)整。某險企的陳先生表示，目前政府對大病保險的定義是與保險公司經(jīng)營的交強(qiáng)險差不多的模式，保險公司不可能賺太多的錢，也不可能虧損太多。目前，保險公司初步設(shè)計的綜合成本大約是10%左右，保險公司會有幾個點的利潤。陳先生認(rèn)為，如果經(jīng)營成本上漲的話，可能保險公司幾個點的利潤都沒有了，如果保險公司虧損太多的話，就會陷入與交強(qiáng)險相類似的局面，這將會影響保險公司的經(jīng)營積極性。; #大病醫(yī)保 #保費 #保險金 #大病保險
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新納16個病種入“醫(yī)保”

10種重癥報銷比例普提40%

患多種病可提高報銷額度

新增16種病種報銷情況

參保人可自選定點醫(yī)院

醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年將多支4億

◇背景

大病保險覆蓋城鄉(xiāng)

保險機(jī)構(gòu)“保本微利”不可怕

重疾保障試點擴(kuò)大到20種

“一單式”結(jié)算無需墊付

新聞鏈接：深化醫(yī)改取得重大階段性成效

健康險的困境

大病保險派發(fā)“紅包”

百億社保金將入商業(yè)險

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大病保險新政正穩(wěn)步推進(jìn)中！

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《示范條款》落實仍需時日

堅持保本微利原則

大病保險如何避免交強(qiáng)險似的虧損？

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　　新納16個病種入“醫(yī)保”

　　10種重癥報銷比例普提40%

　　患多種病可提高報銷額度

　　新增16種病種報銷情況

　　參保人可自選定點醫(yī)院

　　醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年將多支4億

　　◇背景

　　大病保險覆蓋城鄉(xiāng)

　　保險機(jī)構(gòu)“保本微利”不可怕

　　重疾保障試點擴(kuò)大到20種

　　“一單式”結(jié)算無需墊付

　　新聞鏈接：深化醫(yī)改取得重大階段性成效

　　健康險的困境

　　大病保險派發(fā)“紅包”

　　百億社保金將入商業(yè)險

　　提供異地結(jié)算服務(wù)

　　大病保險無礙重疾險

　　大病保險新政正穩(wěn)步推進(jìn)中！

　　酒駕等六種情況免賠

　　《示范條款》落實仍需時日

　　堅持保本微利原則

　　大病保險如何避免交強(qiáng)險似的虧損？