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行業(yè)資訊大病醫(yī)保支付定醫(yī)保內(nèi) 原則上無最高值: 摘要：　　在日前召開大病醫(yī)保和醫(yī)保總額控制座談會上，人力資源和社會保障部副部長胡曉義介紹，醫(yī)保付費要全面推行總額控制，城鄉(xiāng)居民大病保險是一個新生事物，各地將先行試點，然后逐步推開，原則上不設(shè)最高支付限額。大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)由各地參照城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入確定，支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，試點地區(qū)可以根據(jù)實際適當(dāng)增加支付彈性，實際支付比例不低于50%，原則上不設(shè)最高支付限額。據(jù)了解，按照醫(yī)改規(guī)劃，醫(yī)保付費進(jìn)行改革，推行按病種、按人頭、總額預(yù)付三種付費方式。其中，總額預(yù)付就是在總額控制基礎(chǔ)上，測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用總量，預(yù)付定額費用，以此控制醫(yī)保費用的支出。胡曉義介紹，醫(yī)保付費要全面推行總額控制。具體操作時，與醫(yī)?；痤A(yù)算銜接，合理確定總額控制目標(biāo)。醫(yī)?？傤~控制將建立激勵約束機(jī)制。即在按照總額控制的目標(biāo)，出現(xiàn)的結(jié)余或者超支資金，確定醫(yī)?；鸷投c醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分擔(dān)比例，以此調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性和主動性。總額控制在前期各地試點中，曾出現(xiàn)了負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為了完成總額控制的目標(biāo)，出現(xiàn)了降低診療服務(wù)質(zhì)量、推諉病人的情況。胡曉義介紹，我國將建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強(qiáng)實時監(jiān)控，建立部門聯(lián)動機(jī)制，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。胡曉義強(qiáng)調(diào)，要完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，加強(qiáng)實時監(jiān)控，完善評價方式，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系，建立部門聯(lián)動機(jī)制，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。胡曉義要求，各地要積極穩(wěn)妥地開展大病保險，全面推行基本醫(yī)保付費的總額控制。各地可以參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入，確定大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，試點地區(qū)可以根據(jù)實際適當(dāng)增加支付彈性。大病保險實際支付比例不低于50%，原則上不設(shè)最高支付限額。胡曉義指出，在大病保險試點中，要緊緊把握政府主導(dǎo)和規(guī)范運作兩個核心，做到四個清晰：需求清晰、責(zé)任清晰、規(guī)則清晰、數(shù)據(jù)清晰。要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)營利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。要統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保和商業(yè)保險在參保、繳費、資金劃撥、基金財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核、統(tǒng)計報表、信息系統(tǒng)等各個環(huán)節(jié)和各個方面的銜接。胡曉義指出，開展總額控制是醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展的重要保證，是醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的核心要求，適應(yīng)醫(yī)改形勢發(fā)展的必然要求。全面開展總額控制要把握幾個關(guān)鍵：做好總額控制與醫(yī)?；痤A(yù)算的銜接，在完善基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理制度的基礎(chǔ)上，合理確定總額控制目標(biāo)；科學(xué)測算，嚴(yán)格程序，公開透明，合理確定和分配總額控制指標(biāo)；建立科學(xué)的激勵約束機(jī)制，合理確定醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于結(jié)余資金與超支醫(yī)療費用的分擔(dān)比例，充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性和主動性。胡曉義要求，全力完成今年各項任務(wù)目標(biāo)，統(tǒng)籌謀劃好明年的工作。確保完成居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例普遍達(dá)到70%，基金最高支付限額提高到不低于6萬元的任務(wù)；加快推進(jìn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)管，加快建立醫(yī)療服務(wù)實時監(jiān)控系統(tǒng)，出臺生育保險辦法。　　大病險支付項目限定在醫(yī)保內(nèi)胡曉義介紹，開展城鄉(xiāng)居民大病保險，各地可參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入，確定大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險支付的藥品、診療項目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)。試點地區(qū)可以根據(jù)實際適當(dāng)增加支付彈性。大病保險實際支付比例不低于50%，原則上不設(shè)最高支付限額。　　商業(yè)險機(jī)構(gòu)合理控制盈利率胡曉義介紹，對于大病醫(yī)保引入的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，將建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。在具體操作中，將統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保和商業(yè)保險，在參保、繳費、資金劃撥、基金財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行銜接。胡曉義曾強(qiáng)調(diào)，盡管引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，但是大病醫(yī)保政策仍是政府的一項公共政策，只是依托市場資源，請商業(yè)保險公司來具體經(jīng)辦，其資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合的結(jié)余資金里撥出的。　　醫(yī)?？傤~預(yù)付要杜絕拒收病人胡曉義介紹，在此前推行的基礎(chǔ)上，醫(yī)保將全面推行付費總額控制。據(jù)了解，按照醫(yī)改規(guī)劃，醫(yī)保付費推行按病種、按人頭、總額預(yù)付三種付費方式。其中，總額預(yù)付就是在總額控制基礎(chǔ)上，測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用總量，預(yù)付定額費用，以此控制醫(yī)保費用的支出。　　醫(yī)?？傤~控制將建立激勵約束機(jī)制。總額控制在前期各地試點中，曾出現(xiàn)負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為完成總額控制目標(biāo)，降低診療服務(wù)質(zhì)量、推諉病人。胡曉義介紹，我國將建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強(qiáng)實時監(jiān)控，建立部門聯(lián)動機(jī)制，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。　　醫(yī)改試點縣級公立醫(yī)院藥品要降價15%國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部和人社部19日在京召開全國縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作會議，要求300余個試點縣破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消縣級公立醫(yī)院“藥品加成”政策，藥品價格要降低15%左右，降低群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)；調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)項目比價關(guān)系，鼓勵、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員以病人為中心，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量與效率。三部門強(qiáng)調(diào)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格必須做到三個“同步”：提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格與降低部分檢查檢驗價格同步，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量；提高醫(yī)療服務(wù)價格與取消藥品加成、降低藥品價格、控制藥品費用同步，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷規(guī)范診療用藥行為；提高醫(yī)療服務(wù)價格與提高醫(yī)保支付水平、改革醫(yī)保支付方式同步，確?；颊哚t(yī)藥費用負(fù)擔(dān)有所減輕。; #大病醫(yī)保 #養(yǎng)老保險 #保險試點
2024-09-03 14:28:57