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保險(xiǎn)理賠意外險(xiǎn)理賠案例：食物中毒意外險(xiǎn)賠不賠？: 摘要：人生世事難料，年輕人作為社會(huì)新生力量，肩負(fù)著建設(shè)祖國(guó)、為社會(huì)做貢獻(xiàn)的使命。更應(yīng)該得到更多人關(guān)心，也應(yīng)該學(xué)會(huì)對(duì)自己負(fù)責(zé)。意外風(fēng)險(xiǎn)是最值得關(guān)注的問(wèn)題，意外時(shí)保險(xiǎn)保障能夠發(fā)揮其作用。下面我們看一些生活中的案列：2012年5月24日1時(shí)30分許，吳某酒后駕駛摩托車(chē)回家，途中行駛至人民橋北橋頭路段時(shí)，摩托車(chē)側(cè)翻倒地，造成吳某頭部、胸部及背部受傷。稍后，駕駛?cè)私吵亳{駛小轎車(chē)同向行駛至該路段，小轎車(chē)左前輪碾壓到倒在路面的吳某，造成吳某當(dāng)場(chǎng)死亡。2012年7月6日，吳某父親正式向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)并提交了死亡證、火化證、戶口注銷(xiāo)證明及《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》，要求支付保險(xiǎn)金15萬(wàn)元。保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人在合同有效期內(nèi)，遭受意外事故且自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)身故的，公司給付意外身故保險(xiǎn)金予受益人。保險(xiǎn)公司觀點(diǎn)：接到吳某父親的索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司理賠人員認(rèn)真審核提交的資料后，依據(jù)保單條款責(zé)任免除第4點(diǎn)“被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的，公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”內(nèi)容，認(rèn)定吳某身故屬于保單責(zé)任免除。次日，保險(xiǎn)公司向吳某父親下達(dá)寄發(fā)了《拒絕賠（給）付通知書(shū)》。被保險(xiǎn)人代理律師觀點(diǎn)2012年7月20日，吳某父親請(qǐng)來(lái)代理律師與保險(xiǎn)公司商洽，要求按照保單如實(shí)履行保險(xiǎn)責(zé)任，如數(shù)支付吳某意外身故保險(xiǎn)金15萬(wàn)元。代理律師認(rèn)為：一、誠(chéng)然，當(dāng)事人吳某酒后駕駛違反了《道路交通安全法》相關(guān)條款規(guī)定，但這并不是導(dǎo)致吳某死亡的直接原因，吳某死亡的直接原因是由于江某違反《道路交通安全法》超速駕駛碾壓導(dǎo)致，所以當(dāng)事人吳某的死亡為意外發(fā)生，這符合意外傷害外來(lái)的、突然的、非本意的及非疾病的四要素特征。二、從反面來(lái)說(shuō)，若沒(méi)有江某的違規(guī)駕駛，就不會(huì)發(fā)生吳某最終死亡的交通事故。三、保單條款中約定了責(zé)任免除的范圍，包括被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或者駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如果被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)不屬于責(zé)任免除導(dǎo)致，即使當(dāng)事人吳某依據(jù)《交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定承擔(dān)事故的同等責(zé)任甚至是全部責(zé)任，其也應(yīng)該獲得保險(xiǎn)公司的意外傷害保險(xiǎn)給付。依據(jù)這三點(diǎn)理由，保險(xiǎn)公司應(yīng)認(rèn)定吳某死亡為意外事故，按照保單保險(xiǎn)條款，如數(shù)給付意外身故保險(xiǎn)金15萬(wàn)元。綜上述兩種思維分析，被保險(xiǎn)人吳某交通事故身故案看作是一宗事故兩次傷害的前后發(fā)生或同時(shí)發(fā)生，無(wú)論哪種思維方式最終結(jié)果都是一樣的。按照筆者的分析，保險(xiǎn)公司、吳某父親及其代理律師均表示認(rèn)可、接受，經(jīng)雙方友好協(xié)商，保險(xiǎn)公司按照50%比例給付意外身故保險(xiǎn)金，給付金額7.5萬(wàn)元。意外險(xiǎn) <http://www.hzins.com/product/accid/>理賠案例分析某女甲在家淋浴時(shí)煤氣中毒死亡，其丈夫?yàn)槠湓贏保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了兩份意外險(xiǎn)，每份保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元，在B公司為其購(gòu)買(mǎi)了五份意外險(xiǎn)，每份每份保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元，在C公司買(mǎi)了一份，保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元，我們?cè)诮拥紸保險(xiǎn)公司委托后進(jìn)行查勘，在了解到其投保情況后很慎重，分別向其丈夫某乙、其父母都詳細(xì)了解了情況，沒(méi)有證據(jù)表明其屬自殺，也向當(dāng)時(shí)出警的公安機(jī)關(guān)了解了情況，警方經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查后認(rèn)為屬非刑事命案，準(zhǔn)許家屬將尸體火花，法醫(yī)的結(jié)論是一氧化碳中毒死亡。在審核保單時(shí)發(fā)現(xiàn)投保人一欄里填的是死者甲的名字，被保險(xiǎn)人一欄里填的也是甲的名字，而保單下面簽字欄里投保人一欄簽的是其丈夫某乙的名字，投保人簽字欄未簽，空白。保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)部門(mén)證實(shí)，是其丈夫一人到營(yíng)業(yè)部購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)。A保險(xiǎn)公司依據(jù)《保險(xiǎn)法》第五十六條第一款“以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無(wú)效”作出了保單無(wú)效，拒賠的的結(jié)論。（據(jù)了解，B保險(xiǎn)公司認(rèn)為該案有疑點(diǎn)，向公安機(jī)關(guān)報(bào)案）僅就A保險(xiǎn)公司的拒賠理由來(lái)說(shuō)，個(gè)人有如下幾個(gè)疑問(wèn)：第一、此份報(bào)單的投保人是誰(shuí)？在保單開(kāi)頭投保人一欄里填的是死者某甲的名字，而保單結(jié)尾處投保人簽字欄里簽的是其丈夫某乙的名字，哪一個(gè)才是投保人？如果某甲是投保人，那保單結(jié)尾處被保險(xiǎn)人一欄里的簽字是否一定必要？如果是，那其中的邏輯就是“投保人為自己的利益投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，需經(jīng)自己書(shū)面同意”，這顯然是沒(méi)必要的，所以，如果投保人是死者某甲，那保單應(yīng)該是有效的。如果其丈夫某乙是投保人，那似乎能適用《保險(xiǎn)法》五十六條的規(guī)定，保單無(wú)效。個(gè)人觀點(diǎn)認(rèn)為意外險(xiǎn)理賠案例的投保人應(yīng)為死者某甲。“投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并按照保險(xiǎn)合同負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人”。在本案里，是誰(shuí)與保險(xiǎn)人定的保險(xiǎn)合同，誰(shuí)支付的保險(xiǎn)費(fèi)？難道需要去考證這筆保險(xiǎn)費(fèi)是從誰(shuí)的財(cái)產(chǎn)中支付？那如果是從夫妻共有財(cái)產(chǎn)中支付呢？所以，認(rèn)定投保人只能是保單所載明的人，即投保人一欄里載明的。雖然事實(shí)上是其丈夫到營(yíng)業(yè)部購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)，雖然保單結(jié)尾處投保人簽字欄里的簽名是其丈夫某乙，但這份保險(xiǎn)合同的投保人也應(yīng)該是死者某甲，其丈夫只是為其購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的經(jīng)辦人員，而不是保險(xiǎn)合同當(dāng)事人。第二、保險(xiǎn)人承保時(shí)審核不嚴(yán)格如果保險(xiǎn)人在承保時(shí)嚴(yán)格審核，那上面意外險(xiǎn)理賠案例所說(shuō)的情況是不會(huì)出現(xiàn)的，而既然保險(xiǎn)公司在這種情況下為其簽發(fā)了保單，是否可算作是對(duì)因被保險(xiǎn)人未簽字拒賠權(quán)利的放棄呢？這種情況下，是否能適用棄權(quán)與禁止反言原則？如果能，即使本保單的投保人是死者丈夫某乙，保險(xiǎn)人似乎也不應(yīng)主張保單無(wú)效而拒賠。適用保險(xiǎn)法第五十六條拒賠，是否過(guò)于死板？第三、在團(tuán)意險(xiǎn)中很多保單都沒(méi)有被保險(xiǎn)人的簽字在團(tuán)意險(xiǎn)中，就我所經(jīng)辦過(guò)的案子，尤其是不記名投保的情況下，大多數(shù)保單都沒(méi)有被保險(xiǎn)人的簽字，那在這種情況下，如果被保險(xiǎn)人因意外事故死亡，這些保單是否都可以按照保險(xiǎn)法第五十六條主張無(wú)效？在實(shí)際操作中，還沒(méi)見(jiàn)過(guò)一例這樣的案子保險(xiǎn)公司主張保單無(wú)效的。因此，這個(gè)意外險(xiǎn)理賠案例個(gè)人認(rèn)為本案保險(xiǎn)公司拒賠的理由似乎不是很正確，如果懷疑案子有問(wèn)題，慎重是必要的，我覺(jué)得按B公司的做法，向公安機(jī)關(guān)報(bào)案要穩(wěn)妥些。每到夏季，隨著氣溫增高，細(xì)菌繁殖活躍，稍不留意就會(huì)引起食物中毒。近段時(shí)間，各地因種種原因?qū)е氯后w性食物中毒的事件不在少數(shù)。那么，由食物中毒導(dǎo)致的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司是否理賠呢，又該如何索賠？意外險(xiǎn)理賠案例6月15日，王先生和幾位同事在簋街吃完小龍蝦回家后，半夜渾身酸疼，四肢乏力，不停嘔吐，被家人送往醫(yī)院治療，檢查結(jié)果確診為食物中毒引起的急性骨骼肌溶解癥，可能和進(jìn)食小龍蝦有關(guān)。張先生單位購(gòu)買(mǎi)了意外傷害保險(xiǎn)，并附加意外傷害門(mén)急癥保險(xiǎn)。家人向保險(xiǎn)公司提出索賠，保險(xiǎn)公司以此次食物中毒因個(gè)人體質(zhì)軟弱引起的，應(yīng)該屬于疾病，不是意外事故，拒絕理賠。律師說(shuō)法對(duì)于張先生的遭遇，一位資深保險(xiǎn)律師告訴記者，食物中毒符合非本意的、外來(lái)的、突發(fā)事件三個(gè)要素，屬于意外事故。但是意外險(xiǎn)理賠案例中王先生因細(xì)菌感染的食物中毒，也可能是因?yàn)閭€(gè)人體質(zhì)關(guān)系所引起的腸胃等疾病，則不應(yīng)是意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任范圍，所以保險(xiǎn)公司對(duì)于個(gè)體食物中毒的案件，一般都不予按照意外事故處理。專(zhuān)家觀點(diǎn)那么，對(duì)于何種情況保險(xiǎn)公司給予理賠呢？某保險(xiǎn)公司工作人員介紹說(shuō)，如果當(dāng)事人投保了意外傷害保險(xiǎn)，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的話，首先要界定是否屬于意外事故。如果食物中毒確屬意外，則可以進(jìn)行相應(yīng)的索賠。一般情況下，保險(xiǎn)公司對(duì)意外的定義是較狹隘的，但若是3人或3人以上集體發(fā)生食物中毒癥狀者，可視為意外事故，而單獨(dú)個(gè)人的發(fā)生則會(huì)被視為個(gè)案，意外險(xiǎn)不會(huì)理賠。一份保險(xiǎn)，一份放心?；ㄐ″X(qián)買(mǎi)大放心，作為年輕人我們必須對(duì)自己對(duì)家人負(fù)責(zé)。保險(xiǎn)意識(shí)必須強(qiáng)烈，希望看完意外險(xiǎn)理賠案例對(duì)大家有所啟發(fā)。; 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2024-09-03 16:23:22