工傷保險待遇申請表是工傷職工或其親屬在發(fā)生工傷事故之后或者職業(yè)病確診之后，向當?shù)貏趧有姓块T申請工傷保險待遇時填寫的格式文書。

注意事項

該表格應如實填寫并注意以下內(nèi)容

一、用人單位應在工傷職工醫(yī)療終結(jié)或收到勞動能力鑒定結(jié)論后30日內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申領職工工傷保險待遇，并提供下列材料：

1、工傷認定決定書（原件及復印件）；

2、工傷保險待遇申請表；

3、勞動能力鑒定結(jié)論；

4、工傷醫(yī)療費用票據(jù)、住院費用清單、出院小結(jié)等原始資料；

5、職工因交通事故或其他事故傷害兼有民事賠償?shù)模瑧峁┟袷沦r償裁決書或調(diào)解書；

二、本表一式兩份，用人單位和社保經(jīng)辦機構(gòu)各一份

主要內(nèi)容和制作要求

該文書的主要內(nèi)容包括：姓名、年齡、性別、身份證號碼、傷亡時間、傷亡地點、傷亡原因、就醫(yī)醫(yī)院、參加工傷保險號、單位意見、工傷待遇審核部門審批意見等。 該文書制作要求

1.工傷待遇申請表可以由工傷職工或其親屬填寫，工傷職工本人或者其親屬沒有可能提出申請的，可以由本企業(yè)工會組織代表工傷職工提出待遇申請。

2.工傷保險待遇申請表應當經(jīng)企業(yè)簽字后報送。企業(yè)不簽字的，工傷職工或其親屬可以直接報送申請。

3.用人單位應在發(fā)生工傷事故3天內(nèi)電話通知工傷待遇審核部門；15天內(nèi)將此表呈交 工傷待遇審核部門，超過上述時間未辦理手續(xù)時，用人單位將負責承擔所發(fā)生的工傷費用。 ④此表可復印，規(guī)格、大小與此表一致。

填寫格式

姓 名

保險編號

單位名稱

工傷發(fā)生時間

事故概況及

傷殘情況

申請或代理申請人意見

要求享受有關待遇.傷者已送 醫(yī)院治療,今后要求在 醫(yī)院進行治療,申請醫(yī)療期 個月.

申請或代理申請人: 年 月 日

用人單位意見

(章)

年 月 日

社保中心意見

同意到 醫(yī)院進行治療,治療期間請遵守工傷保險的有關規(guī)定.暫定醫(yī)療期為 個月.其他待遇待傷殘鑒定后再予確定.

經(jīng)辦醫(yī)師:

科 長:

年 月 日

說明:

1,提交申請表時,請出示治療醫(yī)院開具的病情狀況及醫(yī)療期建議證明;

2,需延長醫(yī)療期的,請持本表到區(qū)社保中心醫(yī)保科辦理延期審批手續(xù);

3,被認定為非工傷事故的,按大病統(tǒng)籌規(guī)定辦理;

4,系交通事故的,待交警部門處理后按有關規(guī)定辦理;

5,本表一式二份,企業(yè)和社保各一份.

另：申報工傷保險待遇時還需提供以下材料

(一)申請醫(yī)療待遇

1.書;

2.工傷保險待遇申領資格認定表;

3.工傷職工身份證(復印件);

4. 醫(yī)療費報銷申請表;

5. 醫(yī)療診斷證明(原件或復印件);

6. 門診醫(yī)療票據(jù)(附門診記錄);

7. 住院醫(yī)療票據(jù)(附住院明細);

8. 出院證明(出院結(jié)論)。

(二)申請傷殘待遇

1. 工傷認定書;

2. 勞動能力鑒定(確認)結(jié)論通知書;

3. 工傷保險待遇申領資格認定表;

4. 工傷職工身份證(復印件);

5. 工傷職工傷殘待遇申請表。

(三)申請工亡待遇

1. 工傷認定書;

2. 工傷保險待遇申領資格認定書;

3. 工傷職工身份證(復印件);

4. 工亡職工死亡證明;

5.工亡職工工亡待遇申請表;

6.供養(yǎng)親屬與工亡職工關系證明;

7.供養(yǎng)親屬身份證(復印件);

8.供養(yǎng)親屬經(jīng)濟收入情況證明;

9.在校學生需提供學校證明;

10.養(yǎng)子女提供的公證處(民政部門)證明;

11.孤寡老人、孤兒提供縣級以上政府的證明;

12.供養(yǎng)親屬喪失勞動能力鑒定(確定)結(jié)論通知書;

13.工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其它證件或資料。

(四)申請輔助器具配置

1、工傷認定書;

2、勞動能力鑒定(確認)結(jié)論通知書;

3、工傷保險待遇申領資格認定表;

4、工傷職工配置(更換)輔助器具申請表。