天津市人力社保局發(fā)布了2012年度天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加險(xiǎn)籌資和給付標(biāo)準(zhǔn)。2012年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元，個(gè)人不用繳費(fèi)。據(jù)介紹，參保人因意外傷害發(fā)生的6000元(含)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由意外傷害險(xiǎn)資金按照70%的比例給付;超過(guò)6000元的住院醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。

參保人因意外傷害導(dǎo)致身體殘疾的給付標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)的，給付20000元;傷殘等級(jí)為三級(jí)的，給付25000元;傷殘等級(jí)為二級(jí)的，給付30000元;傷殘等級(jí)為一級(jí)的，給付35000元。參保人意外死亡的，對(duì)其合法受益人一次性給付50000元。

此外，申報(bào)需要注意的是，下列情況不屬于意外傷害附加險(xiǎn)支付范圍：有隱瞞、欺詐行為的;自傷、自殘、自殺的;合法受益人主觀故意造成參保人死亡、傷殘的;酒后駕駛、無(wú)證駕駛、持無(wú)效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具造成傷害的;醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致意外傷害的;因墮胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事故、接受或自行診療護(hù)理導(dǎo)致意外，以及非因意外傷害導(dǎo)致流產(chǎn)的;因違反治安管理法律法規(guī)的行為導(dǎo)致意外傷害的;賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的;補(bǔ)償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)的;在境外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的。

擴(kuò)大意外險(xiǎn)保障給付范圍

原由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的參保人員因意外傷害發(fā)生6000元以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，調(diào)整為由意外險(xiǎn)資金按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)給付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員，因意外傷害在異地發(fā)生的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，納入意外險(xiǎn)保障范圍，給付標(biāo)準(zhǔn)按照本市意外險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

調(diào)整意外險(xiǎn)資金撥付辦法

依據(jù)歷年意外險(xiǎn)發(fā)生率、資金賠付率，按照各群體賠付率大體均衡的原則，分別確定當(dāng)年度職工、居民和學(xué)生兒童的意外險(xiǎn)資金人均撥付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際參保人數(shù)年終決算，在年度委托管理協(xié)議中予以明確，實(shí)行“獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，自負(fù)盈虧”。

規(guī)范意外死亡案件審核

因參保人意外死亡申請(qǐng)給付的，市意外險(xiǎn)服務(wù)中心按照下列方法審核：參保人在醫(yī)院經(jīng)救治無(wú)效死亡的，應(yīng)依據(jù)申請(qǐng)人提供的醫(yī)院診斷證明、救治病歷資料和醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)進(jìn)行認(rèn)定;參保人未經(jīng)救治或未在醫(yī)院死亡的，可以依據(jù)申請(qǐng)人提供的法醫(yī)鑒定書(shū)進(jìn)行認(rèn)定，或依據(jù)申請(qǐng)人提供的有關(guān)證明材料及通過(guò)查勘取證進(jìn)行認(rèn)定。對(duì)意外險(xiǎn)不予給付的意外死亡案件，市意外險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)在不予理賠通知書(shū)中，詳盡告知不予給付的理由。

通知還就實(shí)行年度運(yùn)行情況報(bào)告制度、實(shí)行規(guī)范性文件備案和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)審核制度、加強(qiáng)意外險(xiǎn)信息管理、實(shí)行意外險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)年度考核制度等作出規(guī)定。(記者廖晨霞)

2013年度天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加險(xiǎn)籌資和給付標(biāo)準(zhǔn)：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均25元。2、參保人因意外傷害發(fā)生的6000元(含)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由意外傷害險(xiǎn)資金按照70%的比例給付;超過(guò)6000元的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照80%的比例給付，年度最高支付限額為35萬(wàn)元。3、參保人因意外傷害導(dǎo)致身體殘疾的給付標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)的，給付20000元;傷殘等級(jí)為三級(jí)的，給付25000元;傷殘等級(jí)為二級(jí)的，給付30000元;傷殘等級(jí)為一級(jí)的，給付35000元。4、參保人意外傷害死亡的，對(duì)其合法受益人一次性給付50000元。5、本標(biāo)準(zhǔn)適用于2013年度。以院校、托幼機(jī)構(gòu)為單位參保的學(xué)生兒童，自2012年9月1日起執(zhí)行。