古語有云：無規(guī)矩不成方圓。但是作為人情社會，中國人最為看重的是“人情”，不愛講規(guī)矩，尤其不愛講明文規(guī)定的規(guī)則。可是，“潛規(guī)則”這個詞在中國社會卻幾乎婦孺皆知。演藝圈、官場、商場等等都充斥著各種各樣的潛規(guī)則。醫(yī)療圈內(nèi)，一聲索要紅包一直為人詬病，導致醫(yī)患關系緊張?？墒牵徊ㄎ雌?，一波又起，2013年爆出的“醫(yī)保潛規(guī)則”一石激起千層浪，引起社會公眾的一致聲討。

醫(yī)保潛規(guī)則

醫(yī)保潛規(guī)則要求到醫(yī)院治療的患者花費有限額，一旦超出限額費用，治療費用一旦達到限額，不管病是否治好了，病人都必須出院，否則超出限額的部分醫(yī)院將由負擔。

2013年2月27日，協(xié)和醫(yī)院女醫(yī)生于鶯微博爆料，有醫(yī)院將總額“指標”包干到醫(yī)生頭上，每位醫(yī)保病人定額10500元。對于于鶯微博所稱醫(yī)院對醫(yī)?；颊叨~診療費，昨日，北京多家醫(yī)院醫(yī)生表示“確有耳聞”，有的醫(yī)生還表示年初醫(yī)院已給一線醫(yī)生“吹風”，“要把醫(yī)生的獎金和醫(yī)保使用額度直接掛鉤，花超會被扣獎金。”對此，北京市人社局相關負責人回應，對于醫(yī)院簡單“包干”，將指標定額下派給科室、醫(yī)生的“以包代管”做法，人社部門是“堅決反對的”。

“醫(yī)保潛規(guī)則”沒有贏家

醫(yī)院將醫(yī)保指標“包干”到醫(yī)生個人，超額會扣獎金，這樣的規(guī)定顯然會使醫(yī)生為保住獎金將會盡力克扣醫(yī)保指標，“看人下菜碟”是難免的事兒。據(jù)媒體報道，有些醫(yī)生為保住醫(yī)保份額，想出了各種應對措施：少開藥，“慢性病患者原來一次開半個月的，如今頂多開一周的。”；挑病人，“年紀大的病人不愿收，有多種病的老病號不愿收”，因為這些患者都容易造成醫(yī)保超標。防止患者壓床更是控制醫(yī)保額的有效手段，由是一些患者經(jīng)常被“誘導性規(guī)勸”出院。在這種情況下，受損害最大的無疑是病患的合法權益。雖說醫(yī)院通過這些手段或許能夠保住醫(yī)保份額，但患者的合法權益被損害，醫(yī)院的公共形象也不能幸免，在更大意義上則損害了醫(yī)療作為公共服務的公共屬性。在醫(yī)保指標“包干”鬧劇中，沒有人是贏家。

醫(yī)保總額預付制的弊端

雖然相關部門對醫(yī)保指標“包干”表示“堅決反對”，更有領導稱“任何政策都不能導致基本醫(yī)療服務質(zhì)量受到影響”，但僅僅表態(tài)還不夠，實際行動更重要。醫(yī)院將醫(yī)保指標下派到醫(yī)生，超出指標數(shù)額者將扣發(fā)獎金，這種做法當然有問題，就像微博爆料者于鶯醫(yī)生所說“醫(yī)療就徹底成為有錢人和官員的特權了”。醫(yī)院做法確實不妥，但醫(yī)保指標“包干”同樣有源頭，那就是相關部門對于醫(yī)院實行的醫(yī)?？傤~預付制度試點。醫(yī)?？傤~預付本意在于控制醫(yī)療費用，避免醫(yī)療費用和醫(yī)療資源的浪費，使有限的醫(yī)保費用和醫(yī)療資源發(fā)揮最大的作用。然而在試點過程中，醫(yī)院簡單地“以包代管”，也從反襯出醫(yī)?？傤~預付制在精細化、科學化管理方面具有更多提升空間。

對于“潛規(guī)則”，相關制度設計中并非沒有應對準備。北京對于總額預付制的考核管理，是同醫(yī)療行為、患者滿意度等掛鉤的。但問題是，有人真正為醫(yī)院行為做評判嗎？評判能夠真實并與總額預付額度的分配掛鉤嗎？醫(yī)保“潛規(guī)則”的存在，折射出了醫(yī)改的難度之大。但是，對此不能無動于衷。“堅決反對”之外，還需要人保、衛(wèi)生系統(tǒng)一起努力，把漏洞盡量補上，以保證公共醫(yī)療應有的公共性。

對策建議

總額可設浮動區(qū)間

對外經(jīng)貿(mào)大學保險學院副院長孫潔向記者表示，人社部推出的醫(yī)?？傤~預付的相關規(guī)定其實就是一個費用總額包干的辦法，這一政策初衷是為了控制亂開藥和過度醫(yī)療行為，無疑是好的。不過一些醫(yī)院在執(zhí)行上卻出現(xiàn)了“逆向選擇”的問題，不是合理規(guī)范醫(yī)療秩序，卻只是圖管理起來省事，就出現(xiàn)了將醫(yī)院醫(yī)保總額預付指標平均分配給醫(yī)生，換言之就是平均分解給病人這一不合理的怪現(xiàn)狀。她建議，指標畢竟是死的。因此，本市有關部門可以考慮下達給各定點醫(yī)療機構的總額控制目標不再是一個固定數(shù)字，而允許其有一定的上下浮動空間，這樣可能更為科學合理。

公開信息，建立監(jiān)督新機制

如何用最小的代價破除醫(yī)療機構的信息壟斷？最好的辦法就是公開信息。俗話說：“不怕不識貨，就怕貨比貨。”雖然醫(yī)患之間存在嚴重的信息不對稱，但只要把所有醫(yī)療機構的診療費用信息公之于眾，“信息壁壘”就會土崩瓦解。例如，在北京三甲醫(yī)院中，同樣是做冠狀動脈搭橋手術，有的醫(yī)院平均住院費不足7萬元，有的卻高達11萬元。同樣的手術，為何費用如此懸殊？醫(yī)保部門順藤摸瓜，就很容易發(fā)現(xiàn)漏洞，堵住不合理支出。而患者也能夠在比較中進行鑒別，選擇技術好、費用低的醫(yī)院就醫(yī)，逼迫靠增加消耗獲利的醫(yī)院節(jié)約費用。同時，醫(yī)保部門向所有患者公開醫(yī)保報銷費用清單，讓每位患者自己審查賬目，如果發(fā)現(xiàn)不合理費用，可以舉報并獲得獎勵。

陽光是最好的“防腐劑”，公開是最好的“監(jiān)視器”。倘若醫(yī)保機構能夠以信息公開為突破口，建立專業(yè)監(jiān)督與全民監(jiān)督相結合的新機制，醫(yī)保“黑洞”就不難堵住。