疾病帶給人們的不僅僅是疾病的痛苦，還有巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。近年來，隨著人們保險意識的不斷加深，重疾險越來越被關(guān)注，但是重疾險的界分是什么呢？

重大疾病是指醫(yī)治花費巨大且在較長一段時間內(nèi)嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、需要進行重大器官移植的手術(shù)、有可能造成終身殘疾的傷病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性癱瘓、嚴重腦損傷、嚴重帕金森病和嚴重精神病等。

案情回放

不符合重大疾病遭拒賠

投保人楊某為自己投保某保險公司的終身保險，保險合同約定被保險人患重大疾病后給付重大疾病保險金，約定暴發(fā)性肝炎等十大疾病為重大疾病。2007年7月楊某因“雙下肢水腫半年，對答不切題半天”住院治療，診斷為“肝硬化失代償，肝性腦病一期，肝腎綜合征”，其后，被保險人楊某向保險公司索賠重大疾病保險金。保險公司卻以此疾病不符合重大疾病范疇而拒賠，楊某不服，遂向人民法院提起訴訟。最終保險公司敗訴。

雖然如此，但筆者對法院的判決存在異議。

爭議焦點

肝硬化失代償是否符合重大疾病

原告訴稱：自己所患疾病符合保險合同約定之重大疾病保險范圍，且出具相關(guān)醫(yī)療證明。被告辯稱：被保險人所患疾病未達到賠付條件，請求駁回訴訟請求。法院認為：原告投保了終身保險，保險合同約定被保險人患重大疾病后，由被告給付重大疾病保險金。而重大疾病中包括暴發(fā)性肝炎，暴發(fā)性肝炎中又包括肝性腦病，現(xiàn)原告患有肝硬化失代償，肝性腦病，肝腎綜合征等重大疾病，已達到保險賠付條件，被告所稱未達到賠付條件的辯解理由不成立。因此判決保險公司支付楊某重大疾病保險金。

筆者認為法院判決本案實有錯訛，在于法官對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的匱乏，究其根源是保險具有很強的專業(yè)性，它囊括保險專業(yè)、法律專業(yè)及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。

法理分析

根據(jù)《保險法》第13條規(guī)定“保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容”，合同載明暴發(fā)性肝炎為重大疾病，暴發(fā)性肝炎指肝炎病毒感染而導(dǎo)致大部分的肝臟壞死并失去功能，必須具備以下條件：肝臟急劇縮小、肝細胞嚴重損壞、肝功能急劇退化、肝性腦病。該保險合同對重大疾病的約定采用列舉法，對其做出詳盡闡述說明，就肝炎類重大疾病承保范圍僅針對暴發(fā)性肝炎，對于其它類型的肝炎均不屬于合同約定的重大疾病范圍，說明保險公司履行完合同的告知義務(wù)。

醫(yī)學(xué)分析

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的疾病分類標準，肝炎分為5型：

1、 急性乙型肝炎2、慢性乙型肝炎3、重型肝炎（包括暴發(fā)性肝炎、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎）4、淤膽型肝炎5、肝炎肝硬化（包括代償性肝硬化、失代償性肝硬化）

暴發(fā)性肝炎屬于重型肝炎型，其診斷標準為：以急性黃疸型肝炎起病，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，凝血酶原活動度低于40％并排除其它原因者，肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深。

失代償性肝硬化屬于肝炎肝硬化型，肝炎肝硬化是慢性肝炎的發(fā)展結(jié)果，病史、病程長達幾年，甚至十幾年。而失代償性肝硬化指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB、C級，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清蛋白<35g/L，A/G<1.0，明顯黃疸，膽紅素>35umol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度<60％?；颊叱霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張或破裂出血。

筆者認為：綜上法理、醫(yī)學(xué)分類、肝炎診斷標準的剖析，楊某所患疾病不符合合同約定的重大疾病范圍。醫(yī)生為楊某診斷疾病為“肝硬化失代償，肝性腦病一期，肝腎綜合征”，該病屬于肝炎肝硬化類而非重型肝炎類，故不屬于重大疾病保險責(zé)任范圍。雖該病與暴發(fā)性肝炎均屬肝炎，卻在病因、病理、病變程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面截然不同。其次，肝性腦病是肝炎并發(fā)病，肝炎類疾病均可導(dǎo)致該并發(fā)病，而非獨立疾病，它僅為構(gòu)成暴發(fā)性肝炎的所需必備要件之一，楊某所患肝炎僅具備有肝性腦病一個要件，未具備肝臟急劇縮小、肝細胞嚴重損壞、肝功能急劇退化這些診斷暴發(fā)性肝炎之要素。再則，楊某患病病史長達半年，遠遠超過2周，起病原因并非以急性黃疸型肝炎，所患的肝性腦病為一期，遠未達到二期的嚴重程度。故楊某所患病癥不符合暴發(fā)性肝炎診斷標準。

筆者還認為：引發(fā)此訴訟實為被保險人、法官對醫(yī)學(xué)知識的缺乏。隨著社會文明的發(fā)展，保險進入千家萬戶，中國保險業(yè)正快速發(fā)展，而公眾對其認識仍停留在初級階段，尤其在壽險業(yè)務(wù)中，涉及較多醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，形成了公眾認知盲點、誤區(qū)。中國是一個肝炎高發(fā)的國家，超過90％患者均為慢性肝炎，逐步演變?yōu)楦窝赘斡不?，有肝臟的縮小，肝細胞損壞，肝功能退化及肝性腦病等臨床癥狀，而暴發(fā)性肝炎發(fā)病率小，低于5％，在醫(yī)學(xué)上兩種疾病均屬嚴重疾病，囿于被保險人醫(yī)學(xué)知識有限，當(dāng)患上肝炎類疾病即認為符合保險責(zé)任，在索賠無果后自然理解為保險公司惡意拒付，忿而紛爭升級為訴訟。

保險業(yè)發(fā)展，應(yīng)提高公眾對保險的認知能力，普及醫(yī)學(xué)知識亟顯重要，才能為減少保險理賠矛盾，努力避免訴訟紛爭發(fā)揮積極作用。當(dāng)然，保險人制定保險合同應(yīng)采用通俗易懂文字，減少專業(yè)術(shù)語，務(wù)求標準量化，杜絕定性措辭，使矛盾消彌于合同文本。