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住院醫(yī)療保險的分類和特點

發(fā)布者:蘇偉|發(fā)布時間:2012-12-21 14:39:14

看病難,找好的醫(yī)院難,最主要的是沒錢看不起病就更難。隨著我國經(jīng)濟不斷發(fā)展,現(xiàn)在廣大病患者患病住院有住院醫(yī)療保險,這個尖銳的社會矛盾問題將迎刃而解。

要了解住院醫(yī)療保險,就保險清楚醫(yī)療保險,醫(yī)療保險種類很多,在這我介紹兩種容易混淆的兩種保險:

1. 綜合醫(yī)療保險:交費比較多,可以藥店買藥,看門診,住院,還可以享受大病門診報銷和生育保險。外地城鎮(zhèn)戶口也可以買綜合醫(yī)療保險,只要工作單位愿意。

2. 住院醫(yī)療保險:交的比綜合醫(yī)保少??梢韵硎苌倭康拈T診報銷,有生育保險待遇,可看門診,但需要到綁定的社康中心看。概括地說,綜合醫(yī)保和住院醫(yī)保,在住院報銷待遇上是一樣的,只是綜合醫(yī)保有個人帳戶,可以去藥店買藥,還可以報銷一些門診費用。住院醫(yī)保,只有住院才可以報銷,一年內(nèi)只有最高800元門診報銷。

  住院醫(yī)療保險分為商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險:

商業(yè)醫(yī)療保險分為報銷型醫(yī)療保險和賠償型醫(yī)療保險。報銷型醫(yī)療保險(普通醫(yī)療保險)是指患者在醫(yī)院里所花費的醫(yī)療費由保險公司來報銷。一般分門診醫(yī)療保險與住院醫(yī)療保險。

賠償型醫(yī)療保險(專項醫(yī)療保險)是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病,由保險公司根據(jù)合同約定的金額來給付給患者治療及護理。一般分單項疾病保險(如癌癥保險)與重大疾病保險(10種、20種及30種等重大疾病保險)。

上述兩類醫(yī)療險有相同點但又有不同點,相同點是患病才能獲得保險給付,不同點主要是:普通醫(yī)療險屬全類型即各類疾病都能獲得保險給付。專項醫(yī)療保險屬專項類即某項在保險合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險給付。保險公司推出的醫(yī)療保險常常會綜合上述兩大類保險的一部分來組合成。

商業(yè)醫(yī)療保險保險合同的構(gòu)成,保險合同(以下簡稱本合同)由保險單或其它保險憑證及所附條款、投保單、與本合同有關(guān)的投保文件、健康告知書、聲明、批注、附貼批單,其它書面協(xié)議構(gòu)成。

  投保范圍

一、 被保險人范圍:凡一周歲以上、六十周歲以下,身體健康的城鄉(xiāng)居民,均可做為被保險人參加本保險。

二、投保人范圍:被保險人本人或?qū)Ρ槐kU人具有保險利益的其他人人均可做為投保人,向新華人壽保險股份有限公司(以下簡稱本公司)投保本保險。

  保險責(zé)任

在本合同有效期內(nèi),被保險人因意外傷害或合同生效六十日后(續(xù)保除外)因疾病在指定醫(yī)院住院所支付的住院醫(yī)療費用,本公司依下列約定承擔(dān)保險責(zé)任:

1、住院費保障:住院費保險金按被保險人實際住院床位費用給付,每日給付限額為20元,每次住院最長給付天數(shù)為一百八十天。

2、住院雜項費及手術(shù)費保障:對被保險人因每次住院所引起的雜項費及手術(shù)費,本公司對其超過400元的部分按附表二所規(guī)定的比例計算給付保險金。即:被保險人對其每次住院所發(fā)生的雜項費及手術(shù)費,需先自付400元,本公司僅對超過400元的部分承擔(dān)給付保險金責(zé)任。雜項費及手術(shù)費指:一般護理費、醫(yī)藥費、治療費、診療費、檢查費、化驗費、放射費、麻醉費、輸血費、輸氧費、材料費、手術(shù)費。

在本合同有效期內(nèi),被保險人不論一次或多次發(fā)生住院醫(yī)療費用,本公司均按本條第一項規(guī)定分別給付保險金,累計給付保險金達到保險金額全數(shù)時,本合同效力即行終止。

  社會醫(yī)療保險

我國五十年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工社會醫(yī)療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分,也是社會保險的重要項目之一。

醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此,醫(yī)療保險制度通常由國家立法,強制實施,建立基金制度,費用由用人單位和個人共同繳納,醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險機構(gòu)支付,以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險。

醫(yī)療保險就是當(dāng)人們生病或受到傷害后,由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助,即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會保障制度。

我國的醫(yī)療保險實施四十多年來在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是,隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化,這種制度已難以解決市場經(jīng)濟條件下的職工基本醫(yī)療保障問題。

參加社會醫(yī)療保險住院藥品費用,屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的,退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用,屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)診療項目和一般醫(yī)用材料的,退休人員按95%、其他人員按90%的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。參保人住院時因病情需要做基本醫(yī)療保險診療項目使用特殊醫(yī)用材料、進行人工器官的安裝或置換、使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料,按其國產(chǎn)普及型價格的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍;無國產(chǎn)普及型可比價格的,按進口普及型價格的60%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。
 

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