今年4月1日，上海市醫(yī)保進(jìn)入2013醫(yī)保年度（2013年4月1日至2014年3月31日）。為進(jìn)一步提高上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，經(jīng)上海市政府決定，上海醫(yī)保局通過(guò)官網(wǎng)公布信息，自2013年4月1日起，上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額（簡(jiǎn)稱(chēng)“封頂線”）從28萬(wàn)元提高到34萬(wàn)元，“封頂線”以上的醫(yī)療費(fèi)用，仍可報(bào)銷(xiāo)80%。

此外，上海醫(yī)保局還公布，2013醫(yī)保年度上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)均不作調(diào)整，仍然按照2012醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金將于4月1日計(jì)入，個(gè)人繳費(fèi)部分按實(shí)際繳費(fèi)金額計(jì)入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入部分的標(biāo)準(zhǔn)也不作調(diào)整，仍然按照2012醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和住院起付標(biāo)準(zhǔn)參照上述精神，均維持2012醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)不變。

另外，上海社保局特別提示，上海市民想要獲取有關(guān)醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換的具體問(wèn)題和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可以登陸醫(yī)保網(wǎng)站查詢(xún)或撥打醫(yī)保咨詢(xún)服務(wù)熱線962218。

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上海醫(yī)保局聯(lián)合投訴電話的重點(diǎn)解決問(wèn)題

為貫徹落實(shí)上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，切實(shí)緩解參保人員看病就醫(yī)中反映的突出問(wèn)題，2011年4月，上海市衛(wèi)生醫(yī)保聯(lián)合投訴電話33976100正式開(kāi)通。記者從上海市醫(yī)保部門(mén)了解到，投訴電話開(kāi)通兩年來(lái)，共接聽(tīng)來(lái)電5600余個(gè)，受理、解決具體投訴1100余件，投訴總體解決率在85%左右。

目前，該聯(lián)合投訴電話重點(diǎn)受理限制門(mén)診藥費(fèi)藥量、不配備病人治療必需藥品、限制病人住院時(shí)間等參保人員看病就醫(yī)中反映的突出問(wèn)題。

據(jù)上海市醫(yī)保局介紹，限制門(mén)診藥費(fèi)藥量在投訴中較為集中，以慢性病患者來(lái)電為主，占到投訴受理量的八成以上。對(duì)此，上海市醫(yī)保部門(mén)表示，目前上海市醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門(mén)關(guān)于慢性病門(mén)診配藥的相關(guān)規(guī)定是：“對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服用治療藥品的慢性病患者，上海市各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為其開(kāi)具2-4周用量”，從未對(duì)門(mén)診藥費(fèi)有金額上的限定。

針對(duì)限制住院天數(shù)的問(wèn)題，上海市醫(yī)保局表示，2011年聯(lián)合投訴電話開(kāi)通之際，已聯(lián)合市衛(wèi)生行政部門(mén)下發(fā)文件規(guī)范，要求各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員“因病施治、合理醫(yī)療”，使符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員能夠得到及時(shí)、有效的住院治療，嚴(yán)禁機(jī)械地限制病人住院天數(shù)，辦理“假出院”或分解住院。2012年，市醫(yī)保、衛(wèi)生部門(mén)還組織聯(lián)合執(zhí)法專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為給予了相應(yīng)的行政處理。事實(shí)上，病人住院的情況千變?nèi)f化，醫(yī)保部門(mén)不可能對(duì)參保人員的住院天數(shù)進(jìn)行限定。

至于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等配不到醫(yī)保藥品的情況，上海市醫(yī)保部門(mén)表示，一種情況是由于實(shí)行基本藥物制度，一些藥品不在基本藥物目錄之列，也就買(mǎi)不到了。對(duì)此，上海市衛(wèi)生、醫(yī)保部門(mén)已經(jīng)采取措施，適度擴(kuò)大了社區(qū)醫(yī)院配備藥品的范圍。還有一種情況是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有配備治療必需的醫(yī)保藥品，卻讓參保人員自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)，增加其個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上海市醫(yī)保部門(mén)表示，這種做法是絕對(duì)不允許的。為此，2011年醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)上海市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用管理的通知》明確規(guī)定：上海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證提供并優(yōu)先使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品；嚴(yán)禁向參保人員開(kāi)具商業(yè)發(fā)票或以各種名義要求參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品；上述規(guī)定對(duì)醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療器械的使用管理同樣適用；必須使用醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目或藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)預(yù)先書(shū)面告知參保人員或其家屬，經(jīng)其同意并簽字確認(rèn)后方能使用。

針對(duì)參保人員看病就醫(yī)中反映的突出問(wèn)題，上海市醫(yī)保局表示，還將不斷完善相關(guān)投訴的受理和處置工作，切實(shí)保障參保人員合理的就醫(yī)需求；加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)行為的醫(yī)保衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法力度，包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的網(wǎng)上監(jiān)控，開(kāi)展醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)檢查等；加強(qiáng)共性問(wèn)題的政策調(diào)研，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的積極性，共同努力緩解參保人員看病就醫(yī)中的突出問(wèn)題。同時(shí)，本醫(yī)保部門(mén)也歡迎參保人員針對(duì)就醫(yī)中遇到的問(wèn)題通過(guò)投訴電話進(jìn)行舉報(bào)。

上海市新增36家醫(yī)保定點(diǎn)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)

為了貫徹國(guó)家和上海市有關(guān)文件要求，進(jìn)一步促進(jìn)上海市社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序發(fā)展，近期，上海市繼續(xù)開(kāi)展社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保工作，新增醫(yī)保定點(diǎn)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)36家（名單見(jiàn)附表）。至此，全市已有98家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。

結(jié)合上海市參保人員實(shí)際需求，本次社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保工作，重點(diǎn)緩解老年護(hù)理、中醫(yī)、康復(fù)、舒緩療護(hù)等老百姓反映比較集中醫(yī)療資源配置供需矛盾。其中，新增提供老年護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)14家，可為上海市增加老年護(hù)理床位2000張左右，從一定程度上緩解上海市老年護(hù)理床位配置不足的現(xiàn)狀。還新增9家中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，適應(yīng)參保人員對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，促進(jìn)上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。

同時(shí)，另有4家原醫(yī)保定點(diǎn)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大醫(yī)保結(jié)算范圍，其中擴(kuò)大老年護(hù)理住院服務(wù)2家，擴(kuò)大眼科醫(yī)療服務(wù)2家。

近日，上海市醫(yī)保局正積極會(huì)同相關(guān)單位做好醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，及時(shí)為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。