自9月份北京保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)開通北京人身保險(xiǎn)電話營(yíng)銷禁撥號(hào)碼登記平臺(tái)以來，共計(jì)對(duì)2.1萬余個(gè)電話號(hào)碼實(shí)施了禁撥，然而平臺(tái)的功能有限，保險(xiǎn)營(yíng)銷員個(gè)人撥打居民電話，實(shí)際上是無法有效禁止的。險(xiǎn)企要想產(chǎn)品被更多的消費(fèi)者購(gòu)買，關(guān)鍵不在于營(yíng)銷方式和途徑上，而在于保險(xiǎn)內(nèi)容上，以及從保險(xiǎn)企業(yè)、營(yíng)銷員、消費(fèi)者需要服務(wù)等多個(gè)層面下功夫。

接觸過保險(xiǎn)的人可能都有感覺，保險(xiǎn)的合同過于繁復(fù)、晦澀，保險(xiǎn)消費(fèi)者很難一目了然。而在一旦出險(xiǎn)，不少情況是保險(xiǎn)公司免責(zé)的，或者是賠償標(biāo)準(zhǔn)與消費(fèi)者購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)的領(lǐng)會(huì)有很大的差距。至于出險(xiǎn)后理賠方面，遇到一些困擾，也是常見的現(xiàn)象。如果沒有這些現(xiàn)象，保險(xiǎn)產(chǎn)品可能更受歡迎。

前三季度，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠糾紛事項(xiàng)共計(jì)3873個(gè) ，占財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)合同糾紛投訴的80.69%；涉及人身險(xiǎn)理賠給付投訴共計(jì)1237個(gè)，占人身險(xiǎn)合同糾紛的27.84%，主要表現(xiàn)為保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定不合理等。

“保險(xiǎn)易買理賠難”，理賠糾紛已成保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴的“重災(zāi)區(qū)”。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)公司設(shè)置一些限制性條款甚至進(jìn)行誤導(dǎo)銷售，是導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定不合理和理賠難的重要原因。

　　信息不對(duì)稱 理賠爭(zhēng)議多

據(jù)報(bào)道，2011年5月，支女士所在單位為其購(gòu)買了太平洋保險(xiǎn)公司的團(tuán)體人身意外保險(xiǎn)。一個(gè)月后，支女士在公差途中發(fā)生意外交通事故，事故造成支女士頸2椎體骨折、寰樞關(guān)節(jié)半脫位等，經(jīng)中國(guó)人民武裝警察總隊(duì)醫(yī)院鑒定，支女士為七級(jí)傷殘。

然而，當(dāng)支女士找保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，才發(fā)現(xiàn)“七級(jí)傷殘”另有說法。根據(jù)雙方所簽的保險(xiǎn)合同，七級(jí)傷殘為手指缺失或機(jī)能喪失，只有在身體部分缺失或機(jī)能喪失以及完全喪失自理能力情況下才能獲得賠付。也就是說，對(duì)于多數(shù)意外造成的身體損傷，太平洋保險(xiǎn)皆可以此為由拒賠。

北京明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人易利紅告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者，醫(yī)院的定義和保險(xiǎn)公司的定義不一致，這就產(chǎn)生了“信息不對(duì)稱”問題。保險(xiǎn)公司通常都會(huì)在合同條款后附上《殘疾程度與保險(xiǎn)金給付表》，列明什么情況屬于幾級(jí)傷殘。而保險(xiǎn)行業(yè)認(rèn)定的傷殘范圍一般要比醫(yī)學(xué)上界定的傷殘范圍要窄，醫(yī)院出示的傷殘證明，可能并不符合保險(xiǎn)公司的理賠條件。

易利紅說，保險(xiǎn)公司所列的殘疾程度，基本是機(jī)體的某部分缺失，或者是機(jī)能永久完全喪失。而案例中事故造成支女士頸2椎體骨折、寰樞關(guān)節(jié)半脫位等，從醫(yī)學(xué)角度來講經(jīng)過治療是可以康復(fù)的，如此看來不符合保險(xiǎn)公司的殘疾程度，達(dá)不到賠付標(biāo)準(zhǔn)。

類似的案例并不少見。記者在某保險(xiǎn)論壇上看到，高女士2006年購(gòu)買了一份防癌險(xiǎn)，2012年被北京人民醫(yī)院診斷出“滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤”，并多次在醫(yī)院進(jìn)行化療。當(dāng)高女士提出賠付要求時(shí)，保險(xiǎn)公司表示，依據(jù)防癌險(xiǎn)條款關(guān)于“任何癌前病變”之釋義與世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》的惡性腫瘤范圍，高女士的申請(qǐng)不屬于賠付范圍，決定不予給付癌癥關(guān)懷保險(xiǎn)金。

“投保人平時(shí)缺乏對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)的了解，導(dǎo)致信息嚴(yán)重不對(duì)稱的情況發(fā)生。”明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人楊岷分析，加上保險(xiǎn)公司為了保費(fèi)規(guī)模而采取相對(duì)簡(jiǎn)單的推銷方式，最終導(dǎo)致客戶糊里糊涂買了保險(xiǎn)，出險(xiǎn)后才發(fā)現(xiàn)原來保障范圍并非自己所想的那樣。

北京明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)銷售總監(jiān)郭沖告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者，客戶對(duì)保險(xiǎn)合同的條款理解相對(duì)會(huì)感覺比較晦澀難懂，需要專業(yè)人士解讀才能詳細(xì)理解條款的內(nèi)容。雖然現(xiàn)在保險(xiǎn)公司都把合同條款明示給客戶，關(guān)鍵的一些條款也都做了重點(diǎn)警示，但很多客戶還是不能詳細(xì)閱讀并了解已購(gòu)買保險(xiǎn)的賠償范圍。

郭沖說，現(xiàn)在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)不斷規(guī)范保險(xiǎn)條款的定義，推出了人身險(xiǎn)、投資型保險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等的標(biāo)準(zhǔn)定義規(guī)范，并鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)條款定義解釋通俗化，減少條款晦澀部分，標(biāo)準(zhǔn)化條款定義，力求減少歧義。

　　“限制條款”設(shè)置理賠障礙

除了上述“信息不對(duì)稱”情況，保險(xiǎn)公司和營(yíng)銷人員故意設(shè)置一些理賠障礙，甚至進(jìn)行誤導(dǎo)銷售，更是給投保人的后續(xù)理賠帶來了不小的麻煩。

“保險(xiǎn)公司為了控制成本和風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)對(duì)自身設(shè)計(jì)的產(chǎn)品加入一些限制條款，客戶如果不仔細(xì)了解產(chǎn)品，就會(huì)覺得條款有一些"陷阱"。”郭沖介紹說，比如意外險(xiǎn)限定理賠區(qū)域、醫(yī)療保險(xiǎn)限定醫(yī)院和藥品的項(xiàng)目，這些都是需要注意的限制性條款。

還有一些規(guī)定沒有在保險(xiǎn)合同里寫明，但在理賠過程中卻被保險(xiǎn)公司以“內(nèi)部規(guī)定”為由拋出來，實(shí)際上也增加了理賠難度。

根據(jù)口碑理財(cái)網(wǎng)提供的案例，一位消費(fèi)者2010年在當(dāng)?shù)厝吮９就侗Ａ私粡?qiáng)險(xiǎn)、三責(zé)險(xiǎn)和車損險(xiǎn)等，9月，車主發(fā)生一起交通事故并被認(rèn)定負(fù)全責(zé)，10月車主向人保公司申請(qǐng)理賠，但后來發(fā)現(xiàn)理賠時(shí)遺漏了一筆拖車費(fèi)用。當(dāng)車主再次提出理賠要求時(shí)，保險(xiǎn)公司卻以“一次理賠結(jié)案”為由予以拒絕。

該名消費(fèi)者認(rèn)為，保險(xiǎn)合同明確了被保險(xiǎn)人的索賠請(qǐng)求權(quán)，并未限定該權(quán)利為“一次性索賠請(qǐng)求權(quán)”，保險(xiǎn)公司不能單方面以內(nèi)部管理上的原因拒絕應(yīng)該承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。

造成理賠難的另一個(gè)原因是誤導(dǎo)銷售，比如故意夸大理賠范圍、夸大預(yù)期收益等。易利紅認(rèn)為，在上述支女士的案例中,保險(xiǎn)公司并未向投保人說明賠付范圍，實(shí)際上也涉及銷售誤導(dǎo)。

根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)布的信息，前三季度人身險(xiǎn)公司涉及銷售誤導(dǎo)2090個(gè)，占人身險(xiǎn)公司違法違規(guī)類投訴的83.97%，主要表現(xiàn)為銷售時(shí)過高承諾產(chǎn)品收益、故意隱瞞免責(zé)事項(xiàng)以及將存單變保單等。

　　賣保險(xiǎn)要以客戶需求為導(dǎo)向

要解決投保過程中由于“信息不對(duì)稱”、“霸王條款”帶來的理賠難難題，還需要從保險(xiǎn)企業(yè)、營(yíng)銷員、消費(fèi)者等多個(gè)層面下功夫。

郭沖說，中國(guó)個(gè)人壽險(xiǎn)營(yíng)銷以“代理制”營(yíng)銷為主，保險(xiǎn)公司是這種營(yíng)銷模式的主體，保險(xiǎn)公司承擔(dān)著培訓(xùn)、管理和營(yíng)銷運(yùn)營(yíng)的責(zé)任，致使關(guān)系不順、管理粗放、隊(duì)伍不穩(wěn)、素質(zhì)不高等問題突出。

據(jù)郭沖介紹，保險(xiǎn)營(yíng)銷員平均一年從業(yè)的留存率在10%以下，這就意味著有大量的營(yíng)銷員流失掉，他們一旦離職，客戶的保單就變?yōu)?ldquo;孤兒?jiǎn)?rdquo;。未來理賠后續(xù)變更等都需要客戶自己親力親為，由于客戶自身對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品不清楚，會(huì)出現(xiàn)很多辦理過程中的麻煩。

近日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)召開保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。保監(jiān)會(huì)副主席周延禮指出，要加大對(duì)侵害消費(fèi)者權(quán)益的違法違規(guī)行為的檢查處罰力度和強(qiáng)度，督促保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，履行合同義務(wù)。

10月初，保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于堅(jiān)定不移推進(jìn)保險(xiǎn)營(yíng)銷員管理體制改革的意見》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司深化與保險(xiǎn)中介公司的合作，建立起穩(wěn)定的代理關(guān)系和銷售服務(wù)外包模式；鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司拓展多元化銷售渠道和方式，建立新型的保險(xiǎn)銷售體系。截至今年上半年，保監(jiān)會(huì)已批準(zhǔn)13家保險(xiǎn)公司成立了保險(xiǎn)銷售公司，鼓勵(lì)保險(xiǎn)銷售專業(yè)化、職業(yè)化經(jīng)營(yíng)。

作為營(yíng)銷員體制改革的主要方向就是“產(chǎn)銷分離”，將營(yíng)銷團(tuán)隊(duì)剝離出保險(xiǎn)公司，做到專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。郭沖認(rèn)為，營(yíng)銷員要將保險(xiǎn)保障功能了解到位，以客戶需求為導(dǎo)向，同時(shí)將信息傳達(dá)準(zhǔn)確，不要讓客戶存有誤解。

　　普及保險(xiǎn)知識(shí) 增強(qiáng)維權(quán)意識(shí)

對(duì)于消費(fèi)者來說，增加保險(xiǎn)知識(shí)和維權(quán)意識(shí)，有助于避免一不小心落入“陷阱”。郭沖建議，客戶購(gòu)買保險(xiǎn)合同的時(shí)候，要詳細(xì)閱讀、仔細(xì)詢問，做到心中有數(shù)，要重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)保障責(zé)任范圍、免責(zé)條款、理賠流程等。

“消費(fèi)者應(yīng)該有一定的維權(quán)意識(shí)，無論簽訂什么合同，簽字前都應(yīng)該仔細(xì)看合同條款，如有疑問也要在簽字前解決。”易利紅說，作為一年期以上的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品，通常在正式合同下發(fā)給客戶簽訂回執(zhí)后，還有10天的猶豫期，在此期間客戶可以認(rèn)真仔細(xì)閱讀合同條款，如有疑問，可以要求銷售人員進(jìn)行解釋；10天內(nèi)如果覺得所購(gòu)買的保險(xiǎn)產(chǎn)品并不符合自己的保險(xiǎn)需求，可以解除保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司會(huì)扣除不超過10元的成本費(fèi)后全額退款。

據(jù)了解，開展保險(xiǎn)消費(fèi)者教育工作是保監(jiān)會(huì)系統(tǒng)今后的重點(diǎn)工作之一。郭沖建議，相關(guān)部門可以將保險(xiǎn)的意義功用及保險(xiǎn)常識(shí)寫入學(xué)校教科書，讓學(xué)生在步入社會(huì)前就了解到相關(guān)的保險(xiǎn)常識(shí)；把保險(xiǎn)實(shí)務(wù)常識(shí)、社保知識(shí)普及到單位的職員，讓員工了解保險(xiǎn)在家庭中的重要性，同時(shí)打消疑慮，增強(qiáng)認(rèn)識(shí)。