隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，醫(yī)療保險能力的提高，近年來, 初步建立的全民醫(yī)保體系為人民群眾看病就醫(yī)提供了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。

城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求；是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會公平正義的重要舉措。

進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。

按照文件規(guī)定，大病保險的基金來源于原有的醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，而且交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。

承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。

同時，要合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

能發(fā)揮專業(yè)特長，同時加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同方式承辦，自負(fù)盈虧。

國家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險的試點效果，現(xiàn)在還不好完全進(jìn)行評估，但利用商業(yè)保險，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

9月19日，保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議，對保險業(yè)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作進(jìn)行全面部署。行業(yè)人士認(rèn)為，大病醫(yī)保對保險公司在產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理等方面的推動顯而易見，商業(yè)健康險長期不振的狀況有望改變，健康險將成為具有高成長性的潛力險種。

　　健康險的困境

根據(jù)此前六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，以“湛江模式”、“太倉模式”為代表的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的方式得以從政策層面確定下來。商業(yè)健康險將會越來越廣泛地參與到我國衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)體系的建設(shè)中來。

但是，從目前來看，作為人身險的重要險種，在國內(nèi)保險市場上，健康險長期處于規(guī)模較小、賠付率較高的狀態(tài)。加上管理費(fèi)用等經(jīng)營成本，健康險基本處于微利或虧損狀態(tài)。

相關(guān)統(tǒng)計顯示，自2000年以來，我國健康險保費(fèi)復(fù)合增長率為24%，略高于壽險23.5%的增速。然而，我國商業(yè)健康險總體規(guī)模仍然不大，約為700億元，保費(fèi)收入在人身險保費(fèi)總收入中所占比例一直維持在7%左右，而在歐美發(fā)達(dá)地區(qū)，健康保險的保費(fèi)收入占總保費(fèi)收入的比例均達(dá)20%左右。

另一方面，盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險的困境。據(jù)不完全統(tǒng)計，在經(jīng)營健康險的100多家保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達(dá)200%，加上代理費(fèi)和管理費(fèi)用等經(jīng)營成本，基本處于虧損狀態(tài)。我國目前有四家專業(yè)健康險公司，2011年和2010年普遍虧損。

對此，申銀萬國(微博)分析師孫婷稱，虧損原因之一便是傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天弱勢地位：保險公司作為第三方付費(fèi)，被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是，醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導(dǎo)者。

而“湛江模式”的探索者中國人保健康總裁李玉泉認(rèn)為，健康險人均保費(fèi)較低也是原因之一。健康保險是以疾病發(fā)生率和醫(yī)療數(shù)據(jù)變化為基礎(chǔ)的，相對壽險和財產(chǎn)險而言，健康保險的人均保費(fèi)較低，經(jīng)營成本相對較高，個人保費(fèi)一般是500到800元，群體業(yè)務(wù)人均保費(fèi)是100元左右。

“此外，與財產(chǎn)險、壽險相比，健康保險的服務(wù)鏈條更長，涉及領(lǐng)域更寬闊，甚至在一定程度上已經(jīng)跳出了保險領(lǐng)域，涉及醫(yī)療、養(yǎng)生等行業(yè)。”李玉泉進(jìn)一步分析，參與主體多、風(fēng)險影響因素復(fù)雜，加之受國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境影響較大，信息不對稱，由此產(chǎn)生的逆選擇和道德風(fēng)險突出，不合理賠付較高。

　　大病保險派發(fā)“紅包”

雖然上述問題的解決仍面臨很多障礙，但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)健康險長期不振的狀況有望隨著“大病保險”政策的推出得到改善。

根據(jù)《指導(dǎo)意見》，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。同時國家鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

中德安聯(lián)人壽首席執(zhí)行官陳良認(rèn)為，這一政策首先是對健康保障意識的一次大范圍普及。醫(yī)保在大病保險上選擇與商業(yè)保險公司合作，本身就是對商業(yè)保險公司產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定，有利于改善大眾對商業(yè)保險公司的信任感和認(rèn)知度。

除了可以提高公眾保障意識，大病醫(yī)保對保險公司在產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理等方面的推動作用也是顯而易見的。湘財證券分析師戚海鵬指出，《指導(dǎo)意見》的實施將推動保險公司發(fā)展健康險市場。

事實上，分析人士普遍認(rèn)為，保險公司參與醫(yī)保將有利于突破健康險發(fā)展瓶頸。安信證券日前發(fā)布報告稱，我國商業(yè)健康保險未能發(fā)展起來的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題，“一方面購買健康保險沒有稅收激勵，也不能享受更低的醫(yī)療價格；另一方面保險公司無法有效控制醫(yī)療開支。”

安信證券認(rèn)為，隨著健康險收入端和支出端兩方面問題的解決，保險公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料，極大地提高客戶黏性，為銷售商業(yè)保險創(chuàng)造條件，又可在政府授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為，逐步積累起對醫(yī)院的約束力。

除了完善產(chǎn)品設(shè)計和加快健康保險業(yè)務(wù)創(chuàng)新外，未來保險公司加快商業(yè)健康保險發(fā)展的措施，還包括通過探索保險公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組等途徑延長健康保險產(chǎn)業(yè)鏈。在這樣的假設(shè)下，申銀萬國預(yù)測，中性假設(shè)下，到2050年商業(yè)醫(yī)療險參保率有望達(dá)到40%，件均保費(fèi)500/人/年，至2050年保費(fèi)規(guī)模將由現(xiàn)在的650億元提升至8000億元，復(fù)合增長率將達(dá)7%左右。

隨著人口流動加速，大病險投保者異地理賠難的問題也十分突出。在城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議上，保監(jiān)會主席項俊波還表示，未來商業(yè)大病險將利用保險公司網(wǎng)絡(luò)提供異地結(jié)算業(yè)務(wù)。這就意味著今后市民甲地投保大病險，乙地可以報銷。記者采訪北京保監(jiān)局人士獲悉，目前，北京社保金參與商業(yè)保險的計劃已經(jīng)上報，但具體細(xì)則目前還在商榷。

　　百億社保金將入商業(yè)險

日前，國家六部委公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》規(guī)定，各地政府將從醫(yī)?；鹬袆澇霾糠仲Y金向險企購買大病險，這一舉措將為保險市場帶來上百億保險金。分析人士表示，從全國范圍來看，近1300億資金可用于支付商業(yè)機(jī)構(gòu)保險。如果開展當(dāng)年拿出其中10%用于購買商業(yè)大病保險，可增加商業(yè)健康險保費(fèi)130億元，相當(dāng)于2011年全國健康險保費(fèi)的18.8%及全國人身險保費(fèi)的1.3%。

社保金相當(dāng)于人民的養(yǎng)命錢，對于商業(yè)保險參與社會公共服務(wù)，很多人也有疑問。“保險業(yè)要按照"收支平衡、保本微利"的原則開展大病保險。”保監(jiān)會主席項俊波指出，進(jìn)入保險公司的社保金要本著微利保本原則，對于超出設(shè)定的利潤上限的部分，保監(jiān)會要求進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度，逐步形成合理的利益激勵和約束機(jī)制，保障大病保險制度可持續(xù)運(yùn)行。

記者昨天采訪北京保監(jiān)局人士獲悉，目前，北京社保金參與商業(yè)保險的計劃已經(jīng)上報，但具體細(xì)則目前還在商榷。此外，保監(jiān)會下一步將推出大病保險示范產(chǎn)品、統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，目前相關(guān)規(guī)定正在制定當(dāng)中。

　　提供異地結(jié)算服務(wù)

對于現(xiàn)有醫(yī)保的報銷難、理賠難、手續(xù)麻煩等十分現(xiàn)實的問題。保監(jiān)會主席項俊波回應(yīng)表示，商業(yè)保險要完善大病醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制，在產(chǎn)品設(shè)計精算技術(shù)上要形成相應(yīng)的配套機(jī)制，另外要改善和改進(jìn)服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提出要提供一站式的及時的結(jié)算服務(wù)，來確保老百姓方便及時享受到大病保險待遇。商業(yè)保險也可以發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，來為參保群眾提供異地結(jié)算服務(wù)。同時，保險系統(tǒng)還要建立全流程、全方位醫(yī)療費(fèi)用控制的機(jī)制，跟政府職能部門密切配合，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控和審核，協(xié)助政府來一起控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。

　　大病保險無礙重疾險

大病保險普及后，商業(yè)保險公司現(xiàn)有的重疾險還有市場嗎？業(yè)內(nèi)專家指出，兩者并不沖突，從保障人群到保障范圍上都有一定區(qū)別。

“大病醫(yī)保新政”是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題，屬于社會保險范疇，具有保障性，不以盈利為目的；而商業(yè)重疾險屬于商業(yè)保險范疇，是社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在保障對象方面，《意見》中明確指出，“大病醫(yī)保”保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人；而商業(yè)重疾險的對象是自然人，自愿投保，只要投保人及被保險人符合保險公司的規(guī)定，并愿意履行合同條款即可。

此外，重疾保險的性質(zhì)是定額給付，只要得病，就可以得到相應(yīng)補(bǔ)償，與投保人的實際花銷無關(guān)。投保重疾保險符合條件的，可在大病保險理賠的基礎(chǔ)上，仍能獲得重疾險的賠付。