《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）的發(fā)布，“病來如山倒”的現(xiàn)象將有望改觀。根據(jù)《意見》，我國將在基本醫(yī)保報銷的基礎上，對大病給予“二次報銷”。

這無疑是一個巨大的喜訊，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加個人繳費負擔。然而，對于習慣了由政府操辦的醫(yī)保的人們而言，城鄉(xiāng)居民大病保險采取了政府主導、商業(yè)保險機構承辦的方式，商業(yè)保險機構將以保險合同形式承辦大病保險。人們不禁要問當新的市場機制被引入，商業(yè)保險機構值得信賴嗎？

　　新政彌補醫(yī)保體系短板

2012年8月30日，《意見》正式公布，這份關系人們切身利益的文件來自于6個部門，分別是國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會，從中足見這項新政的分量之重和涉及面之廣。

《意見》顯示，為了避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，大病保險將針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的符合相關規(guī)定的醫(yī)療費用予以保障，本著醫(yī)療費用越高支付比例越高的原則，按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，實際報銷比例不低于50%。

大病保險保障制度的推出恰恰彌補了我國醫(yī)保體系建設過程中一直存留的短板。

數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，截至2011年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三項醫(yī)保”的城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)超過13億人，參加率達到了95%左右。這個世界上最大的基本醫(yī)療保障安全網(wǎng)，為“病有所醫(yī)”提供了制度保障。

然而，在醫(yī)保覆蓋率提高的同時，也有一些深層問題逐漸浮出水面，大病就是其中之一。在原有的醫(yī)保體系中，不幸遭遇大病的患者亟須雪中送炭式的新保障作為最后的依靠。

《意見》的出臺帶來了希望，它也對大病進行了界定：如果某種疾病的治療費用超過了城鎮(zhèn)居民一年的平均可支配收入，或者農(nóng)村居民一年的人均純收入，便可認定該疾病屬于大病范疇。

根據(jù)此前我國在部分統(tǒng)籌地區(qū)開展的大病保障試點，終末期腎?。蚨景Y）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核等被列入大病范疇。

　　商業(yè)保險悄然加入醫(yī)保

將商業(yè)保險機構引入醫(yī)保體系是此次《意見》的最大亮點。

《意見》規(guī)定，政府在制定報銷范圍、最低補償比例等基礎上，通過招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。

這種方式改變了過去由政府管辦的方式，行政機制和市場機制形成對接。

引進商業(yè)保險機構在全國范圍是突破，地方的成功經(jīng)驗正是其基礎。其中，“湛江模式”和“太倉模式”最為引人注目。

“湛江模式”是指廣東湛江在社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險中建立合作伙伴關系。北京大學政府管理學院教授顧昕分析說，湛江市社會保險基金管理局相當于原保險方，而保險公司相當于再保險方，而前者支付給后者的保費相當于再保險業(yè)務中的“分保費”，而后者依照雙方簽訂的契約負責承擔契約規(guī)定的賠付義務。

“太倉模式”是指江蘇太倉引入商業(yè)保險機制，在醫(yī)療保障“普惠”的基礎上，探索引入商業(yè)保險運作機制，開展覆蓋全民的大病再保險，對醫(yī)療費用高、可能因病致貧的參保對象實行“特惠”。如果參保個人住院費單次或年度累計超過1萬元，保險公司將對1萬元以上的部分提供配套服務與管理，按照53%~82%的比例分段遞增補助，上不封頂。

清科研究中心的田思雨在接受中國經(jīng)濟導報記者采訪時表示，“湛江模式”和“太倉模式”均于一定程度上為大病醫(yī)保政策在全國范圍內(nèi)的推行提供了頗具價值的借鑒作用，并且各有其優(yōu)勢：“湛江模式”是以基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險在管理平臺上的共享來減少有關部門的管理人員及運營成本，提升了行政效率和服務水平的同時，在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置方面也起到了優(yōu)化作用；“太倉模式”是將基本醫(yī)保制度進行了延伸和放大的同時，大病補充醫(yī)保還通過公平化待遇和差異化繳費實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民間的互助共濟。

田思雨分析說，“太倉模式”采取“政府主導、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、便捷服務”的方式，積極利用商業(yè)醫(yī)療保險領域的人力、管理信息系統(tǒng)、權威醫(yī)療審核專家隊伍等多項專業(yè)化的相關資源。

田思雨認為，在醫(yī)保覆蓋率已被大幅提高的前提之下，“太倉模式”對我國目前整體的醫(yī)療保障體系或?qū)⒕哂懈叩慕梃b價值。

　　保險機構“保本微利”不可怕

國家發(fā)展改革委相關負責人表示，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，具有諸多優(yōu)勢：能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約；可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

據(jù)中國經(jīng)濟導報記者了解，第三方商業(yè)保險機構參與市場化運作，是國外一種較為成功的醫(yī)?；鸸芾矸绞健Ｃ绹尡ｋU機構競爭政府醫(yī)療保障合同；英國由政府向保險機構外包服務；德國的社會醫(yī)療保險基金引入相互競爭機制。

對于商業(yè)保險機構而言，為何要參與到醫(yī)保之中呢？根據(jù)《意見》，“收支平衡、保本微利”是最重要的原則，“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率。”

在上個月保監(jiān)會召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作會上，保監(jiān)會主席項俊波再次強調(diào)“收支平衡、保本微利”，指出開展大病保險盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。

項俊波表示，大病保險要引入市場機制，通過競爭降低承辦費用和管理成本。保險公司開展大病保險要遵循科學定價、審慎定價原則，合理設定利潤上限，并建立風險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調(diào)劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。

讓參保民眾獲得更大益處，但也不能不調(diào)動商業(yè)保險機構的積極性，這個平衡點考驗著大病保險政策，大病保險的準公共產(chǎn)品性和承保機構的市場競爭也存在進一步協(xié)調(diào)的問題。劃定“保本微利”的細則也是擺在政府部門面前的一道考題。

中國人保健康是“湛江模式”中保險機構一方，總裁李玉泉表示，從持續(xù)健康發(fā)展的角度出發(fā)，要明確維護商業(yè)保險機構在經(jīng)辦和管理各類政府委托業(yè)務方面必要的、合理的利益，應該通過制度性的設計，經(jīng)辦機構承擔盈虧責任，提高商業(yè)保險機構經(jīng)辦的積極性，并最終保護被保險人的利益。

北大風險管理與保險學系主任鄭偉表示，商業(yè)保險機構追求利潤無可非議，不應該一概排斥，需要做的只是將制度、產(chǎn)品、監(jiān)管安排得當。

“引入商業(yè)保險機構，引入社會利益相關方對公立醫(yī)院的管理和成本控制，即使會被賺走所謂的利潤，但這難道會比醫(yī)保資金的巨額流失更加難以接受嗎？”有學者反問。

　　保險機構“倒逼”醫(yī)院不是壞事

商業(yè)保險機構將首次獲得參與醫(yī)保的權力，即使是“保本微利”，也必將加入到對醫(yī)院經(jīng)營管理的監(jiān)督中。《意見》也明確提出：“與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。”

普遍認為，要較之政府相關部門，保險公司的核保部門對醫(yī)保資金的管理更為細致。保險公司具有風險控制流程的專業(yè)性和對醫(yī)療服務監(jiān)管的能力，在大病保險中將加大對醫(yī)院的制約，醫(yī)院也將提高營運管理效率，提高整體治療效果，這也被認為是一件好事。但是，商業(yè)保險機構的更多介入對醫(yī)院來說也是個新課題。

醫(yī)院首先要對患者負責，提供合理、有效、高質(zhì)量的診療服務，同時不同的醫(yī)生也有各自的方法和習慣，所以不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生不一定都會開出同樣的“藥方”。而且，如果只是為了控制診療的費用，那么病情復雜、體質(zhì)特殊的患者將會產(chǎn)生醫(yī)院“偷工減料”的擔心，畢竟大病要比常見病麻煩得多。

中國經(jīng)濟導報記者了解到，各地在引入商業(yè)保險機構的時候也留心了這一點。湛江市與商業(yè)保險機構所簽訂的契約，并不是純粹的商業(yè)性再保險合同，其中的支付范圍和責任均由社會醫(yī)療保險制度確立。

田思雨告訴中國經(jīng)濟導報記者，以保障為主的基本醫(yī)保與以營利為主的商業(yè)醫(yī)保在本質(zhì)上確實存在著不容忽視的差別。

第一，大病醫(yī)保需要在考慮到不同地區(qū)、各層面需求的基礎上，制定出合理的參保病種及相關價格。雖然此政策的執(zhí)行并非首次試水，但在全國范圍內(nèi)的實行也需時間和方法來進行調(diào)試。由于醫(yī)?；鹗罩н\行狀況的差異，各地在大病醫(yī)保保險涉及病種、繳費金額、報銷額度等方面也會不盡相同。屆時，醫(yī)療保險公司可優(yōu)先將一些較為成熟、發(fā)病率較高的成熟病種納入大病醫(yī)保，在遵循政策的前提下，因地制宜地對潛在市場進行挖掘探索。

第二，以做足準備為目的，相關商業(yè)醫(yī)療保險公司需對自身各方面資質(zhì)進行切實提高。龐大的人群基數(shù)對商業(yè)醫(yī)療保險公司的人力、財力以及管理效率方面都提出了很高的要求。

第三，在全力推動大病醫(yī)保的同時，與其休戚相關的基礎醫(yī)保的發(fā)展也需進行嚴格監(jiān)督管理。

顯然，政府、個人、商業(yè)保險機構如何更好地形成“風險共擔”的關系，對于大家而言都是一場硬仗。