在日前召開大病醫(yī)保和醫(yī)保總額控制座談會(huì)上，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義介紹，醫(yī)保付費(fèi)要全面推行總額控制，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是一個(gè)新生事物，各地將先行試點(diǎn)，然后逐步推開，原則上不設(shè)最高支付限額。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)由各地參照城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入確定，支付的藥品、診療項(xiàng)目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，試點(diǎn)地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際適當(dāng)增加支付彈性，實(shí)際支付比例不低于50%，原則上不設(shè)最高支付限額。

據(jù)了解，按照醫(yī)改規(guī)劃，醫(yī)保付費(fèi)進(jìn)行改革，推行按病種、按人頭、總額預(yù)付三種付費(fèi)方式。其中，總額預(yù)付就是在總額控制基礎(chǔ)上，測(cè)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總量，預(yù)付定額費(fèi)用，以此控制醫(yī)保費(fèi)用的支出。

胡曉義介紹，醫(yī)保付費(fèi)要全面推行總額控制。具體操作時(shí)，與醫(yī)保基金預(yù)算銜接，合理確定總額控制目標(biāo)。

醫(yī)保總額控制將建立激勵(lì)約束機(jī)制。即在按照總額控制的目標(biāo)，出現(xiàn)的結(jié)余或者超支資金，確定醫(yī)?；鸷投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分擔(dān)比例，以此調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動(dòng)性。

總額控制在前期各地試點(diǎn)中，曾出現(xiàn)了負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為了完成總額控制的目標(biāo)，出現(xiàn)了降低診療服務(wù)質(zhì)量、推諉病人的情況。胡曉義介紹，我國(guó)將建立以參保人滿意度為核心、同行評(píng)議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評(píng)價(jià)體系。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大對(duì)違約、違規(guī)行為的查處力度，堅(jiān)決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。

胡曉義強(qiáng)調(diào)，要完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，完善評(píng)價(jià)方式，建立以參保人滿意度為核心、同行評(píng)議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評(píng)價(jià)體系，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大對(duì)違約、違規(guī)行為的查處力度，堅(jiān)決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。

胡曉義要求，各地要積極穩(wěn)妥地開展大病保險(xiǎn)，全面推行基本醫(yī)保付費(fèi)的總額控制。各地可以參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入，確定大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)支付的藥品、診療項(xiàng)目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，試點(diǎn)地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際適當(dāng)增加支付彈性。大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%，原則上不設(shè)最高支付限額。

胡曉義指出，在大病保險(xiǎn)試點(diǎn)中，要緊緊把握政府主導(dǎo)和規(guī)范運(yùn)作兩個(gè)核心，做到四個(gè)清晰：需求清晰、責(zé)任清晰、規(guī)則清晰、數(shù)據(jù)清晰。要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)營(yíng)利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。要統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)在參保、繳費(fèi)、資金劃撥、基金財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、信息系統(tǒng)等各個(gè)環(huán)節(jié)和各個(gè)方面的銜接。

胡曉義指出，開展總額控制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)發(fā)展的重要保證，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的核心要求，適應(yīng)醫(yī)改形勢(shì)發(fā)展的必然要求。全面開展總額控制要把握幾個(gè)關(guān)鍵：做好總額控制與醫(yī)?；痤A(yù)算的銜接，在完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理制度的基礎(chǔ)上，合理確定總額控制目標(biāo)；科學(xué)測(cè)算，嚴(yán)格程序，公開透明，合理確定和分配總額控制指標(biāo)；建立科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制，合理確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于結(jié)余資金與超支醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動(dòng)性。

胡曉義要求，全力完成今年各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)，統(tǒng)籌謀劃好明年的工作。確保完成居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例普遍達(dá)到70%，基金最高支付限額提高到不低于6萬元的任務(wù)；加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管，加快建立醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，出臺(tái)生育保險(xiǎn)辦法。

　　大病險(xiǎn)支付項(xiàng)目限定在醫(yī)保內(nèi)

胡曉義介紹，開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，各地可參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入，確定大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。

大病保險(xiǎn)支付的藥品、診療項(xiàng)目等，原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)。試點(diǎn)地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際適當(dāng)增加支付彈性。大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%，原則上不設(shè)最高支付限額。

　　商業(yè)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理控制盈利率

胡曉義介紹，對(duì)于大病醫(yī)保引入的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，將建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。

在具體操作中，將統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)，在參保、繳費(fèi)、資金劃撥、基金財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行銜接。

胡曉義曾強(qiáng)調(diào)，盡管引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但是大病醫(yī)保政策仍是政府的一項(xiàng)公共政策，只是依托市場(chǎng)資源，請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)公司來具體經(jīng)辦，其資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的結(jié)余資金里撥出的。

　　醫(yī)?？傤~預(yù)付要杜絕拒收病人

胡曉義介紹，在此前推行的基礎(chǔ)上，醫(yī)保將全面推行付費(fèi)總額控制。

據(jù)了解，按照醫(yī)改規(guī)劃，醫(yī)保付費(fèi)推行按病種、按人頭、總額預(yù)付三種付費(fèi)方式。其中，總額預(yù)付就是在總額控制基礎(chǔ)上，測(cè)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總量，預(yù)付定額費(fèi)用，以此控制醫(yī)保費(fèi)用的支出。

　　醫(yī)?？傤~控制將建立激勵(lì)約束機(jī)制。

總額控制在前期各地試點(diǎn)中，曾出現(xiàn)負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為完成總額控制目標(biāo)，降低診療服務(wù)質(zhì)量、推諉病人。胡曉義介紹，我國(guó)將建立以參保人滿意度為核心、同行評(píng)議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評(píng)價(jià)體系。完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大對(duì)違約、違規(guī)行為的查處力度，堅(jiān)決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。

　　醫(yī)改試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院藥品要降價(jià)15%

國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部和人社部19日在京召開全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革工作會(huì)議，要求300余個(gè)試點(diǎn)縣破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消縣級(jí)公立醫(yī)院“藥品加成”政策，藥品價(jià)格要降低15%左右，降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)；調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系，鼓勵(lì)、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員以病人為中心，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量與效率。

三部門強(qiáng)調(diào)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格必須做到三個(gè)“同步”：提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格與降低部分檢查檢驗(yàn)價(jià)格同步，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量；提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與取消藥品加成、降低藥品價(jià)格、控制藥品費(fèi)用同步，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷規(guī)范診療用藥行為；提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與提高醫(yī)保支付水平、改革醫(yī)保支付方式同步，確保患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕。