《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），是否可以平衡執(zhí)行下去，可否避免交強(qiáng)險曾遇到的尷尬局面？大病，醫(yī)保到底能報銷多少錢？這一醫(yī)保新規(guī)是否可以化解城鄉(xiāng)居民與農(nóng)民因病返貧、因病致貧的難題？如何把控收支平衡？有力控制經(jīng)營過程中的各種風(fēng)險？這些人們關(guān)心的問題仍待解決。

圍繞著中國基本醫(yī)療保險制度走向，爭論已久，8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》要求遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素，實(shí)現(xiàn)“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強(qiáng)險的經(jīng)營思路似乎一脈相承。

近日，關(guān)于大病醫(yī)保的指導(dǎo)意見出臺，同樣由政府主導(dǎo)，且要求險企“收支平衡，保本微利”。對此，險企人士坦言，推行大病醫(yī)保這一重大惠民舉措，切勿如交強(qiáng)險那樣陷入進(jìn)退兩難的尷尬。

　　大病醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)保本微利

近日大病保險新政出臺，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險制度。

不過，大病保險制度要遵循政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的指導(dǎo)原則。大病保險由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，要求遵循“收支平衡，保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素，實(shí)現(xiàn)“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強(qiáng)險的經(jīng)營思路似乎一脈相承。

目前交強(qiáng)險的經(jīng)營狀況令各方都不買賬，險企為連續(xù)虧損叫苦不迭，民眾對此質(zhì)疑不斷，監(jiān)管面對龐大的車險市場調(diào)整政策久思不決。此次大病醫(yī)保指導(dǎo)意見的出臺，如何達(dá)到政府、居民、險企多方面獲益的平衡仍不得而知。

所不同的是，交強(qiáng)險是由政府制定費(fèi)率和規(guī)則，廣大車主出錢投保，險企經(jīng)營中自擔(dān)風(fēng)險。大病醫(yī)保是由政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，與險企協(xié)商制定規(guī)則，然后政府利用醫(yī)保基金向險企購買保險服務(wù)，險企在承辦過程中進(jìn)一步增強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約來實(shí)現(xiàn)“保本微利”。

　　難點(diǎn)1費(fèi)率制定欠精準(zhǔn)

目前，各地經(jīng)濟(jì)水平、費(fèi)用支出等均不一樣，因地制宜制定費(fèi)率并“合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的盈利率”實(shí)現(xiàn)“保本微利”無疑對保險公司的精算是一大考驗。

在指導(dǎo)意見出臺前，政府部門曾在全國選取了1億的樣本數(shù)，考慮到經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的差異和醫(yī)療費(fèi)用水平的差異等多方面因素，對樣本數(shù)進(jìn)行了分析、統(tǒng)計和測算，大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四，按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人數(shù)測算，全國大概是200萬-400萬人左右。這很可能是未來大病保險費(fèi)率制定的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長指出，由于各地情況差異性很大，而且只是基于歷史和靜態(tài)數(shù)據(jù)的測算，大病保險真正運(yùn)行起來還會面臨一些風(fēng)險。

　　難點(diǎn)2賠付風(fēng)險難控制

目前，醫(yī)療政策范圍內(nèi)的報銷比例逐年提高，達(dá)到了70%。大病保險的政策實(shí)施后，在基本醫(yī)療保險報銷以后，大病保險將再給予50%的報銷。這無疑將進(jìn)一步解決老百姓的大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

但是，隨著醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲，意味著賠付標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，若賠付上不封頂，將給醫(yī)?；鹋c險企帶來較大的壓力。一旦釋放過去一些應(yīng)治未治的就醫(yī)需求，誘發(fā)不合理就醫(yī)和過度醫(yī)療，很可能導(dǎo)致大病保險收不抵支難以為繼。在這一點(diǎn)上，大病保險經(jīng)營風(fēng)險遠(yuǎn)高于交強(qiáng)險。

天津南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，如果賠付率過高，超過預(yù)期，就應(yīng)從醫(yī)?；鹬袆潛苜Y金來彌補(bǔ)，一定要防止出現(xiàn)交強(qiáng)險那樣的狀況。

　　難點(diǎn)3大病定義判斷難

從商業(yè)保險角度來看，風(fēng)險與費(fèi)率相對應(yīng)，一旦保險責(zé)任擴(kuò)大，費(fèi)率也將隨之上調(diào)。

恰恰是這一報銷范圍成為大病醫(yī)保政策的一大亮點(diǎn)和突破。徐善長指出，城鄉(xiāng)居民患大病時，在治療手段和用藥種類上，一般都會突破政策規(guī)定的范圍，這是客觀存在的。因此，文件中規(guī)定的大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實(shí)際發(fā)生的合理高額醫(yī)療費(fèi)用。

據(jù)了解，《指導(dǎo)意見》中所講的大病與商業(yè)健康險中的大病的概念迥然不同，沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定是否會因病致貧、返貧。

據(jù)了解，各地將結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，因地制宜制定開展大病保險的具體實(shí)施方案。未來，試點(diǎn)大病醫(yī)保的省份將進(jìn)一步完善政策，擴(kuò)大范圍；尚未開展試點(diǎn)的省份，要選擇幾個地市開展這方面的試點(diǎn)。在大病保險工作推進(jìn)中，須同步加快公立醫(yī)院改革，深化支付方式改革，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療行為和風(fēng)險的管理和控制。

大病醫(yī)保是以政府招標(biāo)采購方式進(jìn)行，費(fèi)率前期制定后，后期并不會采取強(qiáng)制性的方式責(zé)令險企執(zhí)行。符合政府設(shè)置的條件的險企也可以考慮自己的經(jīng)營實(shí)力、人員配備、風(fēng)險把控能力等來決定是否競標(biāo)。這是雙向進(jìn)行的交易，如果政府出價太低，險企有可能不買賬，也有可能使項目擱置。通過市場公平競爭，將是大病醫(yī)保項目自然落入愿意經(jīng)營、有實(shí)力經(jīng)營的險企手中。

同時，大病醫(yī)保需要前期規(guī)則制定合理化，經(jīng)營過程實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹋c險企共同參與，嚴(yán)格控制大病支付比例。

不過，大病醫(yī)保在推進(jìn)過程中的風(fēng)險控制必不可少。控制風(fēng)險包括事前、事中和事后，在事前辨認(rèn)哪些人帶病投保，事中對治療費(fèi)用的控制以及事后的結(jié)算。一旦事前做好居民的健康管理，這將有利于節(jié)約治療開支。保監(jiān)機(jī)構(gòu)正在制定的風(fēng)險管控實(shí)施細(xì)則備受險企關(guān)注。

再則，“保本微利”中的“本”如何界定也是險企普遍關(guān)心的問題。有險企人士設(shè)問，“本”是指直接的人力成本和技術(shù)成本，還是包括后臺運(yùn)行所分?jǐn)偟募夹g(shù)成本、職場成本等。市場預(yù)測，一旦在商談時政府處于強(qiáng)勢地位，限定的“本”較死，商業(yè)保險公司很有可能做大大病醫(yī)保的專屬費(fèi)用。