從8月份《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》初次亮相以來，號稱“城市反哺農(nóng)村”的大病醫(yī)保便備受社會各界關(guān)注。其籌資是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，但據(jù)有關(guān)人士估計，三年之內(nèi)，全國新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金就將用完，屆時，大病醫(yī)保將如何度過三年之癢？

據(jù)悉，大病醫(yī)保的實施細則將在國慶后出臺，業(yè)內(nèi)人士預(yù)計，具體的籌資辦法應(yīng)該基本劃定在《指導(dǎo)意見》顯示的途徑內(nèi)，即基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年度籌資時解決資金來源，逐步完善籌資機制。

雖然新農(nóng)合資金一向結(jié)余較多，但據(jù)測算，如果大病醫(yī)保的籌資水平為40元/人，那么全國新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金三年就將用完。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的情況也不見得樂觀。雖然其制度設(shè)計中預(yù)先就搭載了大病醫(yī)保的有關(guān)條款，此次暫時不需要額外支出，但在人社部否認了醫(yī)?；饌€人繳納比例提高傳聞的情況下，背負著報銷目錄擴容、大病醫(yī)保籌資等重壓的醫(yī)?；穑瑢⒉坏貌涣肀脔鑿綉?yīng)對支付困境。

確切消息稱，2011年上海和北京的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸲家殉霈F(xiàn)收不抵支。中國社科院一項有關(guān)測算得出初步結(jié)論稱，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年出現(xiàn)普遍赤字，也就是二線以上城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘o法做到當(dāng)年平衡。

顯然，隨著醫(yī)保基金支出壓力增大，醫(yī)療費用控制就尤為迫切。自2011年下半年開始，本輪新醫(yī)改日益把醫(yī)療費用控制擺上顯要位置，支付方式改革的重要性也日益迫切。然而總額預(yù)付的先天不足，既無法管控到目錄外支出和自費病人的花銷，另一方面，按病種付費卻因其數(shù)據(jù)要求高、測算復(fù)雜，試點工作進展緩慢。

控制醫(yī)療費用，無論對于醫(yī)療機構(gòu)，還是對于醫(yī)保基金，都成為一柄達摩克利斯之劍。

　　醫(yī)?；鸫┑诅R像

國務(wù)院醫(yī)改辦曾針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本調(diào)研，測算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級市，醫(yī)療費用超過20萬元的個案一年不超過5例。由此測算下來，平均每人每年從醫(yī)?；鹉贸?/span>40元，即可保障大病。

據(jù)統(tǒng)計，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金累計結(jié)余1300多億元，可以應(yīng)付未來三年的籌資需求。

但是，三年后的資金來源不得而知。雖然財政每年都在增加對居民醫(yī)

保和新農(nóng)合的補貼，但醫(yī)療費用也平均每年以15%的速度增加?；踞t(yī)?；鸬漠?dāng)年結(jié)余率近幾年來又一直在有意降低，僅僅依靠累計結(jié)余并不足為長遠之計。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的狀況也不容樂觀?！?/span>2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》披露，截至2011年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存4015億元(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存497億元)，個人賬戶積累2165億元。

看似充足的數(shù)字背后暗藏隱憂。隨著“擴面”工作的基本完成，基金的增量部分越來越少；人社部此次辟謠了籌資比例提高的傳聞，也進一步證實未來城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的總盤子基本固定。

然而基金的支出卻會不斷增長。一方面是隨醫(yī)療費用“水漲船高”，另一方面城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一直是“單基數(shù)繳費”，也就是在職人員繳納而退休人員不繳。

醫(yī)保改革全國試點、江蘇鎮(zhèn)江人社局醫(yī)保處王翔透露，當(dāng)?shù)氐墓B(yǎng)比(退休人員相對于在職人員的比例)已超過2.1，江蘇全省的平均數(shù)更高達3.17。

另外不容忽視的是，從機關(guān)事業(yè)單位退休的參保人員，其繳費基數(shù)遠高于企業(yè)人員，以鎮(zhèn)江為例，前者僅為1617元/月，后者達5000元/月。當(dāng)從統(tǒng)籌基金中劃撥同樣的比例以形成個人賬戶時，前者對統(tǒng)籌基金的占用遠遠超過后者。

有統(tǒng)計顯示，退休人員的平均醫(yī)?；鸹ㄙM是在職人員的三倍。多位實操及理論界人士擔(dān)心，在人口老齡化比較嚴(yán)重以及青壯年人口大量流出的地區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘㈦y以承受。

人社部的政策研究專家表示，如果依據(jù)上述估算，把退休人員的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高為在職人員的3倍，這顯然不現(xiàn)實，而如果提高得少則所起作用有限，因此“單基數(shù)繳費”的現(xiàn)狀暫時看不到改變。

醫(yī)保基金的捉襟見肘，首先從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，以及基金管理水平高因而結(jié)余較少的地區(qū)體現(xiàn)出來。

上海有關(guān)醫(yī)保專家曾透露，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌部分已經(jīng)透支，目前靠挪用個人賬戶資金在支撐。不過上海官方對此予以否認。

鎮(zhèn)江作為全國最早建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的城市，較長的積累期曾留下較多基金結(jié)余，但在多種支付壓力下，去年統(tǒng)籌部分已出現(xiàn)當(dāng)年虧損，開始“吃老本”。

另據(jù)了解，江蘇省多個地方的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也已連續(xù)幾年超支，在用歷年結(jié)余甚至風(fēng)險基金支撐。

　　非戶籍人參保暫補缺口

在支付壓力日益增加的時候，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保獲得了一筆“雪中送炭”的資金注入：上海市外來人員綜合保險中的有關(guān)部分。

上海市規(guī)定，在本地務(wù)工或經(jīng)商，但不具有本地常住戶籍的外地人員，都應(yīng)當(dāng)參加綜合保險。綜合保險包括工傷保險、住院醫(yī)療和老年補助三項待遇。上海市社科院研究員胡蘇云向記者透露，上海新近決定把這筆資金交由上海人社局統(tǒng)一管理，其中住院醫(yī)療和老年補助的資金，分別注入人社局管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賬戶和養(yǎng)老賬戶。

第六次全國人口普查的數(shù)據(jù)顯示，外來人口與上海戶籍人口比已達2：3，因此雖然外來人員綜合保險的籌資水平很低，但資金總額相當(dāng)可觀。

尤其是考慮到17-43歲年齡段的青壯年人口中，每歲組都是外來人口比上海戶籍人口多，而現(xiàn)在無論是醫(yī)?；疬€是養(yǎng)老金，跨省的轉(zhuǎn)移接續(xù)實際上都還不可能實現(xiàn)，當(dāng)這批人返鄉(xiāng)時，他們所繳納的統(tǒng)籌基金就被留在了上海，客觀上補貼了當(dāng)?shù)厝丝凇?/span>

胡蘇云告訴記者，由于綜合保險資金的注入，上海的社保基金已從最近幾年的當(dāng)年收不抵支一躍扭虧為盈。

在此次全國開展大病醫(yī)保中被奉為藍本的太倉模式，也存在著外地勞動人口對當(dāng)?shù)貞艏丝诘难a貼。

太倉醫(yī)?；鸾Y(jié)算中心的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保的參保人數(shù)為40多萬，其中公務(wù)員和國有事業(yè)單位職工參保人員共約3萬人，而太倉國有企業(yè)很少，且有一部分垂直系統(tǒng)管理的企業(yè)不在當(dāng)?shù)貐⒈?，城?zhèn)職工醫(yī)保的參保主體是民營企業(yè)職工。

另有數(shù)據(jù)顯示，太倉外來人口47.7萬人，其中青壯年約占90%。綜合以上數(shù)據(jù)不難推斷，外來勞動力人口是當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保的一大參保主體，他們對本地參保者存在著事實上的補貼作用。

值得一提的是，太倉新農(nóng)合已與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌且統(tǒng)一由人社部門管理，這種制度上的高度一體化，成就了當(dāng)?shù)卮蟛⊙a充醫(yī)保中“城市反哺農(nóng)村”的制度設(shè)計。

具體而言，太倉大病補充醫(yī)保實行差異化繳費和公平化待遇，城鎮(zhèn)職工繳費占總保費的比例為83%，居民繳費占17%。但職工群體所獲補償金額為總金額的48%，居民為52%，居民實際報銷比例的提高也高于職工群體。

太倉人社局局長陸俊指出，上述過程實際上也是一種“二次分配”。毋庸諱言，在這種對弱勢群體和農(nóng)村人口的傾斜中，外來人口作了不小的貢獻。

對此，太倉醫(yī)保結(jié)算中心主任錢瑛琦認為，外來人口繳費年限少，且繳費基數(shù)往往偏低，但參保后的基本醫(yī)保、特別是大病醫(yī)保待遇與戶籍人口相同，因此他們也享受到了制度的好處，不能完全說是對他們不公平。

誠如錢瑛琦所言，外來人口的所謂“反哺”在發(fā)達的人口流入地區(qū)普遍存在。但從長遠來看，社保的統(tǒng)籌層次將不斷提高，跨統(tǒng)籌區(qū)乃至跨省的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作也將不斷推進，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的支付壓力，還需要尋找更為可持續(xù)的解決之道。

　　大病醫(yī)保新契機 200億資金注入 團險業(yè)務(wù)成大病醫(yī)保最大受益者之一

消息人士透露，日前保監(jiān)會召集了8家保險公司進行討論，包括國壽、平安、太保、人保、陽光等。“但最終批復(fù)參與大病醫(yī)保資格可能要到年底。”

而大病醫(yī)保的推出，團體險業(yè)務(wù)無疑是最大的受益者之一。

團體險是指保險公司以一份保險合同為已存在的某團體內(nèi)多位成員承擔(dān)保險責(zé)任的業(yè)務(wù)。在我國恢復(fù)保險業(yè)務(wù)之初，曾是保險業(yè)的主要業(yè)務(wù)組成部分。發(fā)展至今，主要險種包括團體醫(yī)療健康保險、團體意外保險以及少量的團體壽險產(chǎn)品。但隨著個人保險業(yè)務(wù)的興起，在保險公司中的地位開始降低。

“目前全行業(yè)整體團體險保費規(guī)模在300億元左右。大病醫(yī)保新政并沒有對保費繳納標(biāo)準(zhǔn)有統(tǒng)一規(guī)定，而是由各地根據(jù)情況具體設(shè)定。假設(shè)按照每人50元的保費收入計，全國13億人民保費收入將達到650億元。”某壽險公司團體險負責(zé)人如此預(yù)測，由于明年是第一年施行，各地推動速度可能不一樣，所以保守估計，明年或有200億元的保費收入入賬。

這位負責(zé)人表示，在人員配備等方面，保險公司現(xiàn)有的團體險隊伍基本夠用，不需要增加太多投入。

實際上，多家保險公司在承辦大病醫(yī)保方面已有不少經(jīng)驗。除了人保健康險的湛江模式、太保壽險的江陰模式等常見諸報端的范例外，陽光保險相關(guān)負責(zé)人也向《中國經(jīng)營報》記者介紹了陽光與襄陽市政府合作的“襄陽模式”：由襄陽當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸹I資每人20元，城鎮(zhèn)居民患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。

除大病醫(yī)保外，稅延型養(yǎng)老保險若能推出，也或?qū)閳F體險帶來機會。“個人稅延型養(yǎng)老保險應(yīng)該由團險渠道來做，但它嚴(yán)格意義上說不是團體險，實質(zhì)上是個人保險，所以也可能會成立獨立團隊。”上述壽險公司團體險負責(zé)人表示。

“波士頓咨詢公司曾預(yù)測中國團體險市場規(guī)模會很快突破千億元。”美國大都會集團執(zhí)行副總裁和全球員工福利業(yè)務(wù)負責(zé)人Maria R Morris稱，毫無疑問中國是一個巨大的團體險市場，因為目前中國中小企業(yè)達1100多萬戶，占全國實有企業(yè)總數(shù)的99%以上。也因此，中美聯(lián)泰大都會將客戶定位在中小企業(yè)。

但有了險企助陣，并不意味著大病醫(yī)?？梢皂樌冗^三年之癢。新農(nóng)合基金如何順利運作、未來是否能夠滿足農(nóng)村龐大的醫(yī)保要求，還是一個未知數(shù)。但無論怎樣，大病醫(yī)保的出臺還是讓人看到行業(yè)的一絲曙光，我們也期待大病醫(yī)保能夠走得更遠、更好。