一年來，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在27個(gè)省份紛紛出臺(tái)政策，取得令人矚目的進(jìn)展，在籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例、結(jié)算管理等基本政策方面有所突破，青海、山東更實(shí)現(xiàn)了全省運(yùn)行。

然而，經(jīng)過一年的推進(jìn)，期以市場機(jī)制引入社會(huì)保障制度，提高大病保險(xiǎn)管理運(yùn)營效率的創(chuàng)舉，仍面臨層層考驗(yàn)——商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的大病保險(xiǎn)籌資水平低下、政商系統(tǒng)對接困難、合作模式過于龐雜、隱性價(jià)格競爭已經(jīng)潛伏……諸多問題的凸顯，致商業(yè)保險(xiǎn)公司從承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之初，已經(jīng)需要承擔(dān)較大經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，步履維艱。為大病保險(xiǎn)更健康、可持續(xù)的發(fā)展埋下隱憂。

“1年了，看著插上小紅旗的地區(qū)越來越多，但實(shí)際進(jìn)程卻比較緩慢，現(xiàn)實(shí)困難比想象的多。”8月底，一位參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司人士對本報(bào)記者感慨道。

2012年8月底，衛(wèi)生部、人社部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（下稱“《意見》”）。針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人大病負(fù)擔(dān)重的情況，提出引入市場機(jī)制，并規(guī)定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保的形式運(yùn)作。

該《意見》被業(yè)內(nèi)多解讀為利好，將給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)尤其從事人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，提供大量社保、醫(yī)療數(shù)據(jù)以強(qiáng)化精算力量并有效控制風(fēng)險(xiǎn)。此外，參與政府項(xiàng)目、便于占領(lǐng)一方市場等益處也吸引了不少全國性保險(xiǎn)公司。

時(shí)至今日，大病保險(xiǎn)制度落地恰滿一年，9家保險(xiǎn)公司參與了全國23個(gè)省份的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋人數(shù)超過2億人。

實(shí)踐證明，這一政商合作模式能夠達(dá)到共贏。例如，人保健康與北京平谷區(qū)政府以“共保聯(lián)辦”的方式經(jīng)辦當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。聯(lián)合辦公后，2012年平谷區(qū)新農(nóng)合基金支出僅增長0.02%，而全市該項(xiàng)支出平均增長率為9%，節(jié)省基金支出1365萬元。

“但并不是所有地方政府都像平谷那樣開明，把社保和醫(yī)療系統(tǒng)都慷慨拿出來對接。”多位參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士對本報(bào)記者稱，要從地方政府和醫(yī)院近乎“壟斷”的項(xiàng)目中分一杯羹并不容易。“個(gè)別省份甚至明確表態(tài)暫不開展。而部分已出臺(tái)該政策的地區(qū)，工作進(jìn)展也很緩慢。”

而保險(xiǎn)公司方面，為競爭而主動(dòng)或被動(dòng)向政府壓低承保價(jià)格，未經(jīng)充分精算的承保屢見不鮮，也為公司未來可能的高賠付埋下隱患。

近期，保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的相關(guān)部門正在多地考察調(diào)研，希望通過加強(qiáng)協(xié)調(diào)與監(jiān)管，促進(jìn)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)更健康、可持續(xù)。

低收入高風(fēng)險(xiǎn)

“已開展的項(xiàng)目中，保險(xiǎn)公司在大病里的籌資水平普遍偏低，與保障水平不匹配。一些地區(qū)公布的招標(biāo)方案，測算下來保費(fèi)難以彌補(bǔ)賠款。”人保健康總裁李玉泉在近期一場六部委均有代表出席的大病保險(xiǎn)研討會(huì)上發(fā)言稱。

由對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院出具的一份報(bào)告顯示，各地對大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不一，既有全省城鄉(xiāng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如湖北、廣西，也有城鄉(xiāng)區(qū)別對待，如遼寧、安徽等。其中山東僅針對新農(nóng)合參合人員的大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為15元，四川省則規(guī)定試點(diǎn)期間，各地市籌資標(biāo)準(zhǔn)可在10-40元區(qū)間。

“還有一些省級標(biāo)準(zhǔn)是25元，下放到市級標(biāo)準(zhǔn)就降到15元了。”一位參加研討會(huì)的人士表現(xiàn)出憂慮。

據(jù)一位接近保監(jiān)會(huì)人士透露，目前保險(xiǎn)公司承辦大病醫(yī)保的保費(fèi)收入僅為“幾十億元”的規(guī)模，賠付為“幾億元”。依據(jù)此前有學(xué)者總結(jié)承保大病“一年賺、兩年平、三年賠”的規(guī)律，現(xiàn)階段并非依據(jù)正常測算出的低保費(fèi)收入，將為兩年后可能到來的大規(guī)模賠付埋下隱患。

商業(yè)健康保險(xiǎn)的核保程序可在一定程度上規(guī)避經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，但大病醫(yī)保沒有核保要求，換句話說，不管投保人是否有既往病史，都要納入保障范圍。因此大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高于普通商業(yè)健康險(xiǎn)，針對該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)管控和產(chǎn)品設(shè)計(jì)也對保險(xiǎn)業(yè)的經(jīng)營提出了很高的要求。

多位業(yè)內(nèi)人士分析，這或與政商雙方對保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)性質(zhì)的意識(shí)不同。“保險(xiǎn)公司在這個(gè)項(xiàng)目中沒有絕對的定價(jià)權(quán)。部分政府傾向于認(rèn)為保險(xiǎn)公司是來兜底的，對于保險(xiǎn)公司合理的經(jīng)辦管理費(fèi)用和保本微利的原則不予認(rèn)可。有的地方將風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制變成了僅僅是結(jié)余返還的單向調(diào)節(jié)，沒有形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。”

多地政府實(shí)施細(xì)則中，均規(guī)定采取招標(biāo)形式“一個(gè)地方確立一家保險(xiǎn)公司承辦”大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。“保險(xiǎn)公司為了能在競標(biāo)中勝出，對低價(jià)格只能咬牙承受。”前述參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的人士坦言。

另一重要原因也在保險(xiǎn)公司的內(nèi)部績效機(jī)制。從大病保險(xiǎn)制度出臺(tái)前與政府合作的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)來看，“保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)經(jīng)理績效只與保費(fèi)收入掛鉤，而不會(huì)與賠付支出相關(guān)。所以前幾年保險(xiǎn)公司做的大量不計(jì)較低保費(fèi)收入的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，最后都賠付慘重”。

有過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)，人身險(xiǎn)公司參與大病的態(tài)度開始趨于謹(jǐn)慎。大病保險(xiǎn)政府招標(biāo)間有出現(xiàn)流標(biāo)現(xiàn)象，“因?yàn)橛械恼岢龅穆募s保證金要求太高，有的地方要求一賠到底，這些嚴(yán)苛的要求在公司內(nèi)部很難達(dá)成一致意見。”上述人士對本報(bào)稱。

一些地方在招標(biāo)過程中還要求保險(xiǎn)公司提供數(shù)額較大的履約保證金，并要求無息存放三年，進(jìn)一步增加了保險(xiǎn)公司的成本。還有一些地方要求預(yù)留10%-15%的保險(xiǎn)費(fèi)待保險(xiǎn)期間結(jié)束后再另行撥付，這種做法往往導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司支付的賠款超過收到的保費(fèi)，無形中增加了保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)。

而部分地區(qū)要求賠付“上不封頂”確實(shí)困擾參與大病保險(xiǎn)的公司。就連備受推崇的“太倉模式”中，也采用的是“上不封頂”的賠付模式。如何合理配置有限的醫(yī)療資源是保險(xiǎn)公司和政府在大病保險(xiǎn)中都應(yīng)當(dāng)仔細(xì)斟酌的問題。

人保健康與江蘇太倉政府利用基本醫(yī)保基金結(jié)余，提出“差異性繳費(fèi)、公平性待遇、傾斜性補(bǔ)償”的大病保障方案。太倉醫(yī)保部門按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康購買大病保險(xiǎn)服務(wù)。

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，但職工和居民享受同樣保障待遇。參保個(gè)人單次住院自付1萬以上或年度累計(jì)超過1萬元，按照53%-82%的分級累進(jìn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。

“自付費(fèi)用越大，補(bǔ)償比例越高，且報(bào)銷額度不設(shè)封頂線。”李玉泉介紹道。2011年該項(xiàng)目覆蓋人群 51.76萬人。2012達(dá)到近55萬人。

盡管《意見》中載明，承辦大病保險(xiǎn)的公司承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。但同時(shí)也提到“要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率”。

研討會(huì)上，多部門專家和保險(xiǎn)業(yè)人士提出建議，希望“政府部門招標(biāo)過程中，避免單純追求低價(jià)的做法，給商業(yè)保險(xiǎn)公司預(yù)留適度、合理的經(jīng)營空間”。同時(shí)“改變目前普遍把大病保險(xiǎn)收支結(jié)余進(jìn)行固定的簡單做法，引入激勵(lì)機(jī)制，建立動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制，以此調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司管控賠付風(fēng)險(xiǎn)、降低管理成本的積極性”。

對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長王穩(wěn)教授則直言，大病保險(xiǎn)要想成為長效機(jī)制，籌資比例不能太低，而保障水平也不能太高，尤其保障責(zé)任不能“上不封頂”，否則將給社會(huì)保障體系及商業(yè)公司的運(yùn)行帶來巨大的壓力，而應(yīng)該通過社會(huì)救助、商業(yè)再保險(xiǎn)等制度建立醫(yī)療費(fèi)用的多元補(bǔ)償機(jī)制，以進(jìn)一步緩解參保人員的負(fù)擔(dān)。

系統(tǒng)對接阻力大

能有效接入社保醫(yī)療系統(tǒng)，掌握相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，進(jìn)而掌控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司最為看重的關(guān)鍵。但即便已經(jīng)出臺(tái)大病保險(xiǎn)政策的地區(qū)，在系統(tǒng)對接操作中仍遇到不小的阻力，業(yè)務(wù)推進(jìn)緩慢。

據(jù)介紹，商業(yè)保險(xiǎn)公司需要對接的系統(tǒng)有兩個(gè)，一是社保系統(tǒng)，涉及到對參保人員的身份信息收集、結(jié)算服務(wù)等功能；另一個(gè)是醫(yī)院的醫(yī)療系統(tǒng)，對病人病歷、診斷意見、用藥情況等有詳細(xì)記錄。“跟醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)對接，對醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制很重要，關(guān)鍵是接通后可以實(shí)時(shí)掌握就診記錄，并即時(shí)核對醫(yī)療、用藥費(fèi)用清單。”一位參與經(jīng)辦的保險(xiǎn)公司人士稱。

保險(xiǎn)公司介入后，能有效控制并減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用，“這樣做雖有成效但難度很大，涉及到醫(yī)院的利益，很難順利讓對方拿出系統(tǒng)進(jìn)行對接”。該人士續(xù)稱。

同樣因缺乏醫(yī)療實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)的商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)，也在“苦苦支撐”業(yè)務(wù)。一家大型專業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營機(jī)構(gòu)高層曾在一個(gè)閉門會(huì)議中抱怨，“我們拿不到醫(yī)療數(shù)據(jù)，需要人工把客戶的病歷和處方翻譯成ICD-10和藥品代碼?，F(xiàn)在國內(nèi)也在用ICD-10（國際疾病分類，是WHO根據(jù)疾病的病因、病理等特分類，使其成為一個(gè)有序的組合），但都是滯后的，部分甚至還是錯(cuò)誤的。”

所以，除了類似人保健康、中國人壽等全國性保險(xiǎn)公司參與政府補(bǔ)充醫(yī)療和大病保險(xiǎn)外，其余專業(yè)健康險(xiǎn)公司，很多只能傾向于做高端健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。“缺乏數(shù)據(jù)支撐，風(fēng)險(xiǎn)具有一定不可預(yù)測性，只有高端業(yè)務(wù)對價(jià)格的敏感性不高，即便使用昂貴的藥也能平衡風(fēng)險(xiǎn)。”但這樣一來，并不能給投保人最大的經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

多方人士認(rèn)為，大病保險(xiǎn)推進(jìn)緩慢的另一個(gè)原因是人員編制系統(tǒng)縮減導(dǎo)致的成本測算不一致。

此前衛(wèi)生部承接新農(nóng)合項(xiàng)目時(shí)并沒有特別增加編制，而是采取讓保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的方式。“經(jīng)辦幾年看來確實(shí)有成效，我們替醫(yī)保中心來做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，這樣不僅融入了風(fēng)險(xiǎn)管控平臺(tái)，對醫(yī)?；鸨旧頊p少風(fēng)險(xiǎn)也是有利的。”一位保險(xiǎn)公司人士稱。

以廣東湛江為例，如果由湛江市政府承擔(dān)相應(yīng)的管理和服務(wù)，按常規(guī)人力配置比例測算，當(dāng)?shù)卣枰谠谢A(chǔ)上增加750個(gè)人員編制。但人保健康參與管理后，湛江醫(yī)保部門沒有增加人員編制，原有管理人員反而減少20多名。

但是，多位參與推進(jìn)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的人士稱，在一些難以推進(jìn)的地方政府持有另一種想法，認(rèn)為如果以增加編制的方式來自行承辦該業(yè)務(wù)，則人力和辦公成本是走財(cái)政劃撥體系，不占用大病保險(xiǎn)基金，而保險(xiǎn)公司的這筆費(fèi)用是算在基金支付范圍內(nèi)。所以部分政府堅(jiān)持認(rèn)為其自行承辦的成本將比保險(xiǎn)公司承辦低。

“如果地方政府不愿配合對接系統(tǒng)，我們的承保業(yè)務(wù)就沒法開展。”一位參與該項(xiàng)目的業(yè)內(nèi)人士說。

另一個(gè)關(guān)于系統(tǒng)的現(xiàn)實(shí)突出問題是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)IT系統(tǒng)平臺(tái)在各地并不統(tǒng)一，保險(xiǎn)公司需要與多個(gè)統(tǒng)籌單位系統(tǒng)對接，系統(tǒng)多、接口多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，從而導(dǎo)致系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)成本高，資源效率低下。

“建議建立統(tǒng)一的社保系統(tǒng)平臺(tái)，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次和運(yùn)營服務(wù)效率。”陽光保險(xiǎn)集團(tuán)總裁李科在前述研討會(huì)上說。

“一家之爭”隱憂

《意見》中載明，“通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)”。據(jù)對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院出具相關(guān)報(bào)告統(tǒng)計(jì)，在各地實(shí)施細(xì)則中，大致分為“對承辦主體數(shù)量限制”和“城鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)區(qū)別對待”兩種具體實(shí)施方式。

其中最多的是“各統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原則上由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦”，包括四川、新疆、陜西、廣西等省市自治區(qū)。

對政府而言，只由1家機(jī)構(gòu)承辦或許在對接合作中有便利之處，但在引入市場化機(jī)制的政策初衷上，無疑設(shè)置了一道“隔離墻”。并且在招標(biāo)過程中，參與競標(biāo)的保險(xiǎn)公司也認(rèn)為“招標(biāo)方案對專業(yè)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量方面重視不夠。并且招標(biāo)過程缺乏必要的監(jiān)督和管理，導(dǎo)致招標(biāo)結(jié)果有失公允”。

不僅如此，大病保險(xiǎn)制度出臺(tái)僅一年，各地政策陸續(xù)出爐的時(shí)間更加優(yōu)先，但在招標(biāo)過程中過分依賴定價(jià)及費(fèi)率的惡性競爭已經(jīng)出現(xiàn)，給大病保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)發(fā)展帶來隱憂。

就在7月，兩家大型保險(xiǎn)集團(tuán)的安徽地區(qū)分公司就為一宗涉及3億保費(fèi)規(guī)模的大病醫(yī)保招投標(biāo)激烈競爭。其中一方競標(biāo)失利后，對當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心和招管局提起了行政訴訟（詳見本報(bào)7月19日刊《合肥3億醫(yī)保奪標(biāo)大戰(zhàn)》一文）。

在近期舉辦的大病醫(yī)保研討會(huì)上，保險(xiǎn)業(yè)人士提議盡管研究制定“大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作指導(dǎo)意見”。他們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)的資質(zhì)管理和過程監(jiān)督，對于違反規(guī)定的要堅(jiān)決取消其代理資格。

與此同時(shí)，“及時(shí)足額劃撥大病保險(xiǎn)保費(fèi)”、“取消招投標(biāo)以及業(yè)務(wù)開展過程中收取投標(biāo)保證金和理賠保證金等費(fèi)用”等也成為保險(xiǎn)業(yè)人士在會(huì)議上呼吁的重點(diǎn)。

也有專家提出，目前大病保險(xiǎn)推進(jìn)時(shí)間不長，已經(jīng)形成湛江、太倉、平谷和襄陽等若干模式，這是政府管理“有形之手”與市場機(jī)制“無形之手”有機(jī)結(jié)合的成功案例，實(shí)現(xiàn)了一舉多贏的良好效果。但是，模式過多也給經(jīng)辦造成效率下降等現(xiàn)實(shí)問題，建議通過不斷摸索，將多種模式相對固化，以期提高政商雙方的管理及運(yùn)營效率。

值得一提的是，政策出臺(tái)一年來，大病保險(xiǎn)這一涉及十多億人切身利益的民生工程，已在各地引起廣泛關(guān)注。部分省份雖然在大病保險(xiǎn)實(shí)施方案出臺(tái)的實(shí)踐上較為靠前，但政策的相關(guān)規(guī)定較為空泛，具體的實(shí)施細(xì)節(jié)還有待進(jìn)一步明確；但也有多地出臺(tái)并實(shí)施的大病保險(xiǎn)保障內(nèi)容與《意見》相比，已經(jīng)做出超前的制度設(shè)計(jì)。

例如《意見》中規(guī)定的大病保險(xiǎn)保障對象是“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”和“新農(nóng)合”參保（合）人員。而部分省份，如吉林、湖南等省份，擴(kuò)大了保障對象范圍，還將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員納入。

對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院出具的相關(guān)報(bào)告認(rèn)為，隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和城市化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)正在逐步消除，推行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化將成為未來醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)。而未來覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新農(nóng)合的參保（合）人員，將是大勢所趨。