“采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。”2012年8月24日，發(fā)改委、財政部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（下稱“《指導意見》”），明確規(guī)定了大病保險的承辦方式。這是一種制度的創(chuàng)新，不過，在創(chuàng)新的過程中也必然產生種種新問題。在與地方政府合作推進大病保險制度時，保險公司也遭遇了諸多尷尬。

可建立統(tǒng)一平臺

據(jù)中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部健康險副調研員孫東雅介紹，截至今年6月底，全國21個?。▍^(qū)、市）的84個地區(qū)開展了城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務。同時，到8月24日，有27個?。▍^(qū)、市）發(fā)布了具體的實施方案。可以看出，大部分地方正在積極落實推進大病保險制度，不過，據(jù)了解，也有部分地方尚未出臺實施方案甚至表示“暫不開展大病保險業(yè)務”，因此，人保健康總裁李玉泉建議，大病保險還需要加大統(tǒng)籌推進力度。

對保險公司的尷尬地位，國務院醫(yī)改辦一位不愿具名的官員深有了解。他說：“在大病醫(yī)保制度實施過程中，有的地方政府不愿意引入商業(yè)保險機構，還在為大病醫(yī)保業(yè)務到底由誰承辦‘打架’，這表明他們沒有理解《指導意見》的精神。”他表示，大病保險引入商業(yè)保險機構，不是簡單的“這個業(yè)務誰能辦”的問題，而是為了在公共事業(yè)領域引入市場競爭機制，提高服務效率，專業(yè)的事情由專業(yè)的人來做，只有這樣，大病保險制度才能走得更遠。

據(jù)了解，商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務，需要將其公司系統(tǒng)與社保系統(tǒng)和醫(yī)療系統(tǒng)進行對接。社保系統(tǒng)可以對參保人員進行身份信息收集、并進行結算等，醫(yī)療系統(tǒng)對病人病歷、診斷意見、用藥情況等有詳細記錄。“但是，對接工作需要政府和醫(yī)院的配合，沒有他們的配合，實施起來難度很大。”一位不愿具名的保險公司負責人稱。

另外，陽光保險集團總裁李科介紹說，由于社會醫(yī)療保險IT系統(tǒng)平臺在各地并不統(tǒng)一，保險公司在與政府相關系統(tǒng)進行對接時，有很多工作要做，系統(tǒng)的開發(fā)和維護成本較高，效率低下。他建議，在條件成熟時，可以建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療IT系統(tǒng)平臺，提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次和服務效率。

地方政府拖延項目經(jīng)費

而在部分由商業(yè)保險機構承辦大病保險的地方，政府對保險公司經(jīng)營大病保險業(yè)務產生的必要費用不予認可。孫東雅表示，大病保險與其他壽險業(yè)務不同，承保該險種沒有事前核保環(huán)節(jié)，也不能因為參保人有既往病史而拒絕承保。從這個角度看，保險公司承保大病保險的理賠風險較大。

在這樣的情況下，部分地方政府對保險公司經(jīng)辦該業(yè)務的合理費用和盈利不予認可，讓保險公司“難上加難”。李玉泉表示，大病保險制度的實施時間短，參保人基礎數(shù)據(jù)、醫(yī)療風險控制等方面的數(shù)據(jù)都很缺乏，所以初期的盈利情況可能會有較大波動，因此，在險企服務到位的情況下，如果險企虧損，政府應有些補嘗；如果贏利超預期，可以拿出一部分來“以豐補缺”，解決“今年盈利明年虧損”的問題，從而形成雙向調節(jié)機制，但目前部分地方僅實行“結余返還”的單向調節(jié)機制，即保費收入減去賠款的款項結余部分，保險公司要全部返還政府，沒有風險共擔機制，影響了大病保險的持續(xù)開展。

同時，一家專業(yè)健康險公司負責人介紹說：“我們在某個地方開展大病保險業(yè)務已有7年，政府沒有給任何項目經(jīng)費。政府對我們說：‘你們很專業(yè)。’但是，對項目經(jīng)費該地政府卻一直以‘下一步解決’為由長期拖延。”他認為，如此下去，一家商業(yè)保險公司是很難長期堅持的。

大病醫(yī)保低籌資高保障

從已經(jīng)推行大病保險的?。▍^(qū)、市）情況看，籌資水平低是普遍存在的問題，這與大病保險的高保障要求不相匹配，也讓保險公司初期的熱情被潑了冷水。

最初，商業(yè)保險公司對大病保險的積極性很高，并且，人保健康與太倉政府合作形成的“太倉模式”，為《指導意見》的設計提供了重要藍本。業(yè)內人士分析認為，參與大病保險，不僅可以提升保險公司的形象，并且可以獲得大量客戶資源，以此開拓其他產品市場，在我國人口老齡化趨勢愈加明顯的情況下，醫(yī)療、養(yǎng)老、護理等市場空間巨大。

據(jù)介紹，截至8月23日，人保健康承辦的大病保險項目共21個，涉及10個?。▍^(qū)、市）的21個城市。截至6月底，中國太保在5?。▍^(qū)、市）的8個城市承接了大病保險項目。與此同時，中國人壽、中國平安、中國太保、陽光保險等險企都在積極參與大病保險項目。

然而，各地的籌資水平偏低和保障要求偏高，又讓險企陷入了窘境。公開信息也顯示，部分地方政府的大病保險招標因為實際響應的保險公司數(shù)量不足而流標。

記者了解到，部分地方的大病保險方案并沒有經(jīng)過嚴格的精算，地方政府在公布招標方案時，測算的保費難以彌補賠款。這與《指導意見》提出的“保本微利”原則不相適應。也正因如此，在大病保險制度實施的一年時間里，浙江湖州、貴州畢節(jié)、廣東佛山等地的大病保險招標工作都曾出現(xiàn)流標情況，兩大原因主要是“有效投標人不足三家”和“中標人因故放棄本項目中標資格”。

“籌資水平最高的是青海省，為50元/人，全國平均水平為40元/人，四川的標準是10-40元/人。”上述不愿具名的醫(yī)改辦官員表示。他說，籌資水平低與保障范圍廣、保障要求高不相匹配。在這樣的籌資水平下，有的地方大病報銷只設起付線不設上限，例如，太倉、青海等地方的大病保險報銷就上不封頂，這讓保險公司和政府都面臨很大風險，甚至會危及到這一制度的持續(xù)進行。“保險公司不是公益機構，不可能完全無償奉獻，合理的利潤是這一制度得以延續(xù)的必要條件。”一位學術界人士對記者表示。

編者按：適值八月，大病保險制度實施整整一周年。國務院醫(yī)改辦一位官員在總結過去一年的實踐時用了四個字：喜憂參半。喜的是，大病保險制度取得了好的開頭；憂的是，實際操作中種種矛盾也浮出水面。例如，部分地方積極性不高、大病保險低籌資水平和高保障要求的矛盾突出等。在實踐之初，大病保險制度的運行存在諸多困難不足為奇，積極尋找解決之道，這一制度就會讓百姓受益。