政府采購“再保險(xiǎn)”，對(duì)大病住院的大額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償。江蘇省太倉市推出大病醫(yī)療再保險(xiǎn)機(jī)制，有效破解群眾“因病致貧”難題。

在太倉市第三人民醫(yī)院的病房里，市民王建精心照料著病床上的妻子顧莉芬。去年春節(jié)，夫妻兩人騎摩托車回家時(shí)突發(fā)意外，顧莉芬腦部受到撞擊。雖然已實(shí)施了三次腦部手術(shù)，卻依然半身癱瘓、神志不清。這場車禍讓原本就有病兒的王家雪上加霜，30多萬元的醫(yī)療費(fèi)雖然報(bào)銷了63%，但10多萬元的自負(fù)部分仍讓這個(gè)家庭不堪重負(fù)。

但是，他們從太倉社保中心拿到了一筆近8萬元的補(bǔ)償金，這筆“救急救貧款”來自太倉市推出的醫(yī)保新政策大病醫(yī)療再保險(xiǎn)。

據(jù)了解，太倉市出臺(tái)“大病住院醫(yī)療再保險(xiǎn)”方案，利用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余的統(tǒng)籌基金，以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年50元，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，通過公開招標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)大病住院的大額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次補(bǔ)償。這項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)施范圍覆蓋所有參保人員，目前該市47萬本地人和40多萬外來人員分成15類參保人群，參保率達(dá)99%。

來自太倉市人社局的統(tǒng)計(jì)顯示，全市像顧莉芬一樣享受“保中有保”的大病患者超過1100人，僅“商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充”一項(xiàng)，保障金額就超過2000萬元。“在確保基金安全運(yùn)行前提下，用2000多萬元統(tǒng)籌基金向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，也就是老百姓不需要花一分錢，在患大病的時(shí)候產(chǎn)生大額的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，可以得到商業(yè)保險(xiǎn)公司一份比較優(yōu)厚的補(bǔ)償。”太倉市人力資源和社會(huì)保障局局長陸俊認(rèn)為，“保中有保”在當(dāng)前醫(yī)療保障改革層面上，有效解決了基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障力度不足的難題，下一步他們將把相關(guān)細(xì)節(jié)處理得更富彈性和人性化。

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“太倉經(jīng)驗(yàn)”推廣全國——大病住院醫(yī)療再保險(xiǎn)項(xiàng)目受國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)注

國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布簡報(bào)《引入市場競爭開展大病保險(xiǎn)江蘇省太倉市利用商業(yè)保險(xiǎn)放大基本醫(yī)療保障效用》，對(duì)太倉市自去年實(shí)施的大病住院醫(yī)療再保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行了詳細(xì)介紹，并向有關(guān)部門、地區(qū)推薦經(jīng)驗(yàn)。截止今年7月，太倉市“再保險(xiǎn)”政策實(shí)施一年，共計(jì)2600余人受益，享受“再保險(xiǎn)”補(bǔ)償1700萬元。

“主動(dòng)補(bǔ)償”式的服務(wù)　保障重病患者待遇

“再保險(xiǎn)”項(xiàng)目以提高全民大病醫(yī)保水平為目標(biāo)，首創(chuàng)式地通過使用良性結(jié)余的統(tǒng)籌基金，為所有參保人員購買大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)因住院而發(fā)生的大額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次補(bǔ)償，減輕病人的經(jīng)濟(jì)壓力。實(shí)際參保人員無需辦理任何參保手續(xù)，也不用自己再花一分錢，從參保到支付都體現(xiàn)了“再保險(xiǎn)”主動(dòng)式的保障理念。同時(shí)，項(xiàng)目通過公開招標(biāo)確定了“階梯式”的報(bào)銷比例，自負(fù)費(fèi)用超過1萬至50萬的區(qū)間內(nèi)，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)從53%提高82%，病人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用越多，補(bǔ)償力度越大，最大化、科學(xué)化地保障了患重大疾病人員的醫(yī)療待遇，大大提高基金的使用效率。“再保險(xiǎn)”用小部分的基金保障了全市100%的重大疾病參保人員的醫(yī)療待遇，“四兩撥千斤”的效果得到了充分體現(xiàn)。

“加強(qiáng)監(jiān)管”式的服務(wù)　放大基金使用效能

引入商業(yè)保險(xiǎn)的管理機(jī)制，彌補(bǔ)醫(yī)保經(jīng)辦的力量不足是“再保險(xiǎn)”項(xiàng)目除了醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償外的另一個(gè)精神主旨所在。醫(yī)與保之間業(yè)務(wù)信息不對(duì)稱，造成管理部門缺乏有效的監(jiān)管手段，通過商業(yè)管理參與管理，引入高級(jí)醫(yī)療專家，建立由醫(yī)療專家為主體的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)評(píng)審機(jī)制，提高了保方對(duì)醫(yī)方監(jiān)管的權(quán)威性、正確性、合理性。此外，配合住院醫(yī)療費(fèi)用的審核，對(duì)定點(diǎn)單位醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，為參保人員提供疾病預(yù)防與保健方面的咨詢與服務(wù)，這些做法都有效提升了醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)能力，使醫(yī)?；鸬氖褂眯芟蛉轿惠椛?。

“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”式合作　淡化逐利行為

調(diào)研本地情況，設(shè)定籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和待遇參數(shù)，進(jìn)行公開招標(biāo)，遴選商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。通過綜合比較機(jī)構(gòu)資質(zhì)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢及考量實(shí)際報(bào)銷比、盈虧率、以及各費(fèi)用段報(bào)銷比例等三個(gè)維度共14項(xiàng)指標(biāo)，最終確定合作對(duì)象。經(jīng)過反復(fù)協(xié)商，雙方堅(jiān)持“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，一方面承保機(jī)構(gòu)將最終獲利水平控制在約定數(shù)額以內(nèi)，多余部分結(jié)余返補(bǔ)醫(yī)?；?，另一方面醫(yī)保基金也將為其承擔(dān)約定比例的虧損額，淡化商業(yè)保險(xiǎn)公司的逐利行為，降低基金的使用風(fēng)險(xiǎn)，使得“獲利對(duì)象”始終指向參保人員。