隨著生活節(jié)奏加快，生活壓力加重，猝死發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，特別是在年輕人中，猝死、過勞死已經(jīng)成為了多發(fā)性疾病，而關(guān)于猝死能否獲得保險(xiǎn)賠償也引起了社會(huì)的極大關(guān)注。

所謂猝死，是指平時(shí)貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，而發(fā)生的急驟死亡。猝死的誘因很多：包括疾病、精神因素、過度疲勞、暴飲暴食、輕微外力、感染、過熱過冷、睡眠、疫苗、藥物、運(yùn)動(dòng)、醫(yī)源性因素等。其保險(xiǎn)賠償要看具體的保險(xiǎn)合同的相關(guān)約定。

一、 猝死與意外保險(xiǎn)

在意外傷害保險(xiǎn)中，目前保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款均對“意外傷害”有釋義，大多解釋為：意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的，使身體受到傷害的客觀事件。根據(jù)猝死的相關(guān)醫(yī)學(xué)材料的解釋，猝死是指因潛在的自然疾病突然發(fā)作、惡化所造成的急速死亡，因此猝死不屬于意外保險(xiǎn)合同約定的非疾病的使身體受到傷害的意外事件，所以目前多數(shù)保險(xiǎn)公司不承擔(dān)猝死的意外保險(xiǎn)責(zé)任。

猝死是否賠償?shù)年P(guān)鍵點(diǎn)有二：一是保險(xiǎn)條款約定；二是是否找到猝死誘因。如保險(xiǎn)條款對猝死有約定，按照保險(xiǎn)條款相關(guān)約定執(zhí)行。關(guān)于猝死誘因，如確定為外來因素的，意外保險(xiǎn)可以賠付。參照保險(xiǎn)中意外的定義，不難看出上述誘因有的是外來的因素，如外界溫度、疫苗、藥物、醫(yī)源性等，結(jié)合保險(xiǎn)的近因原則或參與度，可以得出不能僅憑猝死一個(gè)診斷得出是否屬于意外傷害，應(yīng)追查其猝死的誘因，這主要靠病理診斷、尸體解剖及流行病學(xué)調(diào)查。

二、 猝死與重大疾病保險(xiǎn)

猝死的重大疾病保險(xiǎn)賠償，根據(jù)猝死的后果分兩種情況：死亡的和健在的。死亡的：有病理明確的具體死因的，可以比照是否符合保險(xiǎn)條款中的重大疾病定義，符合的予以賠償。如沒有進(jìn)行病理或尸體解剖，進(jìn)行推定的，根據(jù)《保險(xiǎn)法》和相關(guān)保險(xiǎn)條款的有關(guān)規(guī)定，受益人在索賠時(shí)原則上應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因和損失程度的證明責(zé)任。對于健在的，即猝死后搶救過來的，應(yīng)根據(jù)相關(guān)誘發(fā)疾病及恢復(fù)狀況，參照是否符合重大疾病定義，是否達(dá)到重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)，考慮是否賠償。

三、 猝死與舉證責(zé)任

猝死由于病因復(fù)雜、爭議多、保險(xiǎn)金額大，經(jīng)常訴至法院，而舉證責(zé)任的分配直接關(guān)系到訴訟的勝負(fù)。另外，由于解剖尸體的決定權(quán)在家屬，相應(yīng)的舉證責(zé)任大；而保險(xiǎn)公司負(fù)有理賠查勘義務(wù)，此方面的舉證責(zé)任大。另外，根據(jù)具體的案情，法官可以決定尸體解剖是否為必須證據(jù)。

　　猝死知識小問答

問：猝死究竟屬于哪種保險(xiǎn)的理賠范圍？

答：一般來講，死亡有兩種：一種是意外死亡，另一種是疾病死亡。猝死是疾病死亡，屬于壽險(xiǎn)，一般保險(xiǎn)的年金保險(xiǎn)和重疾保險(xiǎn)都包括壽險(xiǎn)的身故責(zé)任，所以會(huì)獲得賠付；另外，如果猝死的客戶生前買過定期壽險(xiǎn)和疾病死亡，也能獲得賠付。

問：為什么一般的意外險(xiǎn)不賠？

答：意外傷害保險(xiǎn)是指投保人繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人承諾于被保險(xiǎn)人在遭遇特定范圍內(nèi)的災(zāi)害事故致身體受到傷害，而造成殘廢或死亡時(shí)給付保險(xiǎn)金的行為或合同。

這里的身體是指被保險(xiǎn)人的自然軀體，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。

這里所指的造成被保險(xiǎn)人意外傷害的災(zāi)害事故應(yīng)具備外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的四大要素。

所謂外來的，指傷害原因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人自身之外的因素作用所致。如機(jī)械性的碰撞、摔砸、打壓以及咬傷、燙傷、燒傷、凍傷、電擊、光輻射等因素所致的物理性損傷及酸、堿、煤氣毒劑等因素所引致的化學(xué)性損傷。這些外來的因素需致人體外表或內(nèi)在留有損害跡象。

所謂突發(fā)的，是指人體受到猛烈而突然的侵襲所形成的傷害。傷害的原因與結(jié)果之間具有直接瞬間的關(guān)系。如交通事故中的撞車、天空墜落物體的砸壓等引起的傷害、死亡則是突發(fā)的，瞬間完成的。長期在某種環(huán)境條件下工作造成身體的傷害不屬于意外傷害，如長期在惡劣環(huán)境下工作造成的職業(yè)病與突發(fā)偶然形成身體的傷害是有區(qū)別的，前者不屬于傷害保險(xiǎn)的范圍。

所謂非本意的，是指非當(dāng)事人所能預(yù)見，非本人意愿的不可抗力事故所致的傷害，對于傷害的結(jié)果是意外，而原因非意外的傷害不能認(rèn)定為意外傷害。

所謂非疾病的，是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。如骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折或肝炎病毒引起的爆發(fā)性肝炎，均為疾病所致的傷害。

以上四要素對構(gòu)成意外傷害缺一不可，對認(rèn)定傷害保險(xiǎn)事故時(shí)必須同時(shí)滿足要求。

通過上述的意外險(xiǎn)定義及解釋，我們不難發(fā)現(xiàn)猝死雖然屬于突發(fā)的，非本意的，但由于不是外來的，更不是非疾病導(dǎo)致的，所以不符合意外險(xiǎn)定義。

問：您能介紹以下國外猝死與保險(xiǎn)相關(guān)的內(nèi)容嗎？

答：現(xiàn)代保險(xiǎn)原本就是源于西方社會(huì)，相應(yīng)來說國外的，尤其是西方社會(huì)的保險(xiǎn)密度與保險(xiǎn)深度的數(shù)字都非常高。不管是壽險(xiǎn)還是意外險(xiǎn)的保障程度，都做得非常好，而且人們的保險(xiǎn)觀念、保險(xiǎn)知識也相當(dāng)普及，所以相對來說，猝死引發(fā)的保險(xiǎn)糾紛比較少。

社會(huì)呼吁完善意外險(xiǎn)合同明確猝死保險(xiǎn)責(zé)任

猝死能否獲得意外險(xiǎn)理賠一直是保險(xiǎn)糾紛的焦點(diǎn)，而官司的結(jié)局多以保險(xiǎn)公司敗訴收場。近日，保險(xiǎn)行業(yè)嘗試通過完善意外險(xiǎn)合同并明確猝死的保險(xiǎn)責(zé)任來化解此類理賠糾紛。

記者獲悉，深圳保監(jiān)局近期明文要求保險(xiǎn)公司完善意外險(xiǎn)條款，將猝死是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍寫入合同內(nèi)，如承保猝死風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)將猝死列入保險(xiǎn)責(zé)任，并在理賠申請材料中明示猝死的證明材料；不承保猝死風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)在除外責(zé)任條款中明示。該保監(jiān)局表示，以此來切實(shí)解決長期以來因“猝死是否屬于意外險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任”引起的條款糾紛。

據(jù)了解，猝死引發(fā)的意外險(xiǎn)理賠糾紛案件屢屢被曝光，但因各方對猝死是意外還是疾病意見不一，往往會(huì)對簿公堂。就保險(xiǎn)角度而言，意外事故指外來的、非本意的、突然的、非疾病的事件，依據(jù)醫(yī)學(xué)解釋猝死為潛在疾病引發(fā)的死亡，具有自然性與非暴力性，屬于非意外事件死亡。因此，保險(xiǎn)公司在潛意識中認(rèn)定意外險(xiǎn)對猝死拒賠。然而，關(guān)于猝死引發(fā)的意外險(xiǎn)理賠糾紛，各法院判決結(jié)果不一，有時(shí)與當(dāng)事雙方的舉證是否有力關(guān)系極大，多數(shù)案件判保險(xiǎn)公司擔(dān)負(fù)賠付責(zé)任。

對于此次深圳地區(qū)要求保險(xiǎn)公司在意外險(xiǎn)條款中明示猝死是否為保險(xiǎn)責(zé)任的提法，也有保險(xiǎn)公司人士認(rèn)為，一旦將猝死列為保險(xiǎn)責(zé)任，那么將增加保險(xiǎn)公司的賠付率，勢必要迫使保險(xiǎn)公司提高費(fèi)率；同時(shí)，對猝死進(jìn)行賠付，也將致使保險(xiǎn)意義上的猝死與醫(yī)學(xué)上的猝死產(chǎn)生矛盾。一位保險(xiǎn)專家分析，保險(xiǎn)公司下一步很可能將“猝死不屬于保險(xiǎn)責(zé)任”明確寫入保險(xiǎn)條款，并在銷售過程中加大宣傳力度，以避免引起糾紛。

記者采訪了解到，問題的關(guān)鍵在于司法鑒定、法醫(yī)、法院與保險(xiǎn)行業(yè)對猝死是由意外或疾病引發(fā)有統(tǒng)一的認(rèn)定。中央財(cái)經(jīng)大學(xué)教授郝演蘇(微博)就曾指出，這需要監(jiān)管部門請相關(guān)的司法機(jī)關(guān)對猝死做出一個(gè)權(quán)威的鑒定，鑒定猝死是否屬于意外，或者是醫(yī)學(xué)上對猝死做一個(gè)權(quán)威的認(rèn)證，什么情況下發(fā)生的猝死是屬于意外，什么情況下的猝死不屬于意外，這樣就可以確定保險(xiǎn)公司意外險(xiǎn)該不該賠。

“如果沒有統(tǒng)一權(quán)威的認(rèn)定，即使保險(xiǎn)公司將猝死列為意外險(xiǎn)的除外責(zé)任，當(dāng)法院認(rèn)為猝死的近因是意外事故時(shí)，保險(xiǎn)公司還是無法推卸理賠的責(zé)任。”一位律師如是解釋。

相信隨著保險(xiǎn)制度的不斷完善，會(huì)對猝死進(jìn)行更細(xì)致的評判和劃分。而就目前來說，猝死由于病因復(fù)雜、爭議多、保險(xiǎn)金額大，經(jīng)常訴至法院。從一般客戶角度來說，無論是否擔(dān)心存在猝死的風(fēng)險(xiǎn)，都應(yīng)該為自己購買一份健康險(xiǎn)或者人壽保險(xiǎn)，以備意外之需。